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个案服务结案/转介表
填表社工：___________填写日期：个案编号：
服务对象基本信息
服务对象姓名
联系方式
个案来源
开案/重开个案日期
服务过程基本信息
服务形式及次数
面谈（）次
家访（）次
电话访谈（）次
其他（请说明）：
服务对象的问题界定：
服务目标及效果概述：
服务效果社工评估
服务效果整体评估：
□明显改善□少许改善□没有改变□少许退步□明显退步
服务对象具体问题改善效果评估：
主要问题：1.________________________________________________
□明显改善□少许改善□没有改变□少许退步□明显退步
其他问题：2._______________________________________________
□明显改善□少许改善□没有改变□少许退步□明显退步
其他问题：3._______________________________________________
□明显改善□少许改善□没有改变□少许退步□明显退步
其他问题：4._______________________________________________
□明显改善□少许改善□没有改变□少许退步□明显退步
服务对象现时状况：
社工建议
□建议跟进服务（不结案/转介）：_________________________________________________________
_________________________________________________________
□建议个案结束
□建议个案转介，转介至：_______________________（服务机构社工）
建议个案结束/转介日期:________________
结案/转介原因：
□目标达到□不能提供所需服务
□社工认为不适宜继续(请注明)
□服务对象不愿意继续接受服务(请注明)
□情况有变(如服务对象失去联系、离开服务区域、转学等)
(请注明)
□其它(请注明)
案主知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务□是□否
负责社工姓名：_____________递交日期：_________________
督导评语及主管决定
督导评语/建议：_______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
督导姓名：_________________
□个案可以结束
□个案可以转介，转介至：_______________________（服务机构社工）
□个案需要跟进服务（不结案/转介），委派予：_____________（社工）
服务项目主管备注：___________________________________________
服务项目主管签名：批阅日期：
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