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医师执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清
楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面
的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构
诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫
生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考
核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组
织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》
2
填写。
姓名性别
出生年月民族照片
学历所学系、专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
申请执业机构
名称及登记号
申请执业邮政
机构地址编码
申请执业类别
获得执业
助理医师
资格的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
3
个人工作经历
时间单位技术职务证明人
身体和健康
状况
业务水平
考核机构
或组织的
名称和培
训时间及
考核结果
其他要说明的问题
申请人签字：年月日
4
考核和培训
机构或组织
的意见（包
括培训时间
印章
及考核结果
负责人：年月日
级别：
类别：
执业机构
拟聘用科目：
意见
负责人：
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