急性心肌梗死的早期救治策略课件.ppt

急性心肌梗死的早期救治策略“罪犯”血管的判定解剖部位阻塞动脉导联镜像导联前间隔LADV1,V2前壁LADV3,V4Ⅱ,Ⅲ,aVF侧壁LCXⅠ,aVL,V5,V6V1,V2后壁RCA,LCXV8,V9V1,V2下壁RCA,LCXⅡ,Ⅲ,aVF不定右室RCAV1,V4R不定急性心肌梗死的早期救治策略“罪犯”血管的判定左冠状动脉左室间隔左室前壁和侧壁左室下壁（10%）双侧束支右冠状动脉左室下壁左室后壁（90%）房室结（90%）右室急性心肌梗死的早期救治策略病例1：女性，56岁，因“恶心、腹胀伴无尿8小时”入院急性心肌梗死的早期救治策略病例2：张云清，男，75岁，因“胸痛3小时”入院急性心肌梗死的早期救治策略比较急性心肌梗死的早期救治策略**下壁心梗：右冠闭塞ST段抬高幅度STⅢ＞STⅡⅠ导联和aVL导联ST压低≥1mm急性心肌梗死的早期救治策略右冠：远端or近端V1导联ST抬高（或V4RST抬高≥1mm），提示右冠近端闭塞伴右室梗死V1、V2导联导联ST压低（或V4RST在等电位线），提示右冠远端病变急性心肌梗死的早期救治策略V4R导联的位置急性心肌梗死的早期救治策略**右室梗死常为近端右冠状动脉闭塞最敏感指征：STV4R↑＞1mm，T波直立，但大多数在12小时内消失另一指征：STⅢ↑＞STⅡ↑＋STV1↑急性心肌梗死的早期救治策略9∶30am发生胸痛，V4R的ST改变在胸痛发作7.5小时后消失急性心肌梗死的早期救治策略下壁梗死急性心肌梗死的早期救治策略**下壁梗死：回旋支闭塞回旋支病变：ST段抬高的幅度STⅢ不大于STⅡⅠ（和aVL）导联的ST段为电位线或抬高急性心肌梗死的早期救治策略下壁梗死的延展左室后壁受累：胸前导联ST段压低左室侧壁：Ⅰ、aVL、V5及V6导联ST段抬高急性心肌梗死的早期救治策略辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂注意出血＜6W2年内发生脑出血BP＞200/100mmHg6周内外科手术血小板＜100,000急性心肌梗死的早期救治策略β阻滞剂静脉β阻滞剂无特殊的获益，除了用于治疗快速性心律失常等特殊情况，还没有常规静脉使用β阻滞剂的证据入院后24小时内开始给予口服β阻滞剂治疗急性心肌梗死的早期救治策略β阻滞剂功效减少心肌的工作负荷和氧需控制心率注意急性失代偿性心力衰竭HR＜60SBP＜90急性心肌梗死的早期救治策略急诊心肌梗死的心电图特点急性心肌梗死的早期救治策略AMI/ACS心电图何时完成入院后的第一份心电图？10分钟12导联经济、应用范围广和无创性确证5%的急诊胸痛ST段抬高是溶栓治疗的主要指标急性心肌梗死的早期救治策略急诊现状都“明显ST段压低、ST段抬高或T波倒置”的漏诊12%的高危心电图表现未被诊断STEMI或ST段抬高漏诊率为8%T波倒置的漏诊率为14%ST段压低的漏诊率为18%急性心肌梗死的早期救治策略急诊心电图特点2个或以上相邻导联的任何ST段抬高，即使小于1mm的轻微抬高都应该考虑心肌缺血ST段抬高伴镜像导联的ST段压低可提高ST段抬高急性冠脉综合征的诊断特异性有些ST段抬高可以用早期复极来解释，但对于大于30岁的患者则否急性心肌梗死的早期救治策略在ST段的压低为ST段抬高的镜像表现时（如前壁/下壁，前壁/侧壁），高度提示STEMI。V1-V4导联ST段的压低可能提示后壁MI，此时要加做后壁导联的心电图下壁导联ST段抬高的患者也需要加做右心室导联的心电图急性心肌梗死的早期救治策略Wellens预警V2V3T波终末段导致，提示左前降支近端病变急性心肌梗死的早期救治策略ST段抬高和镜像改变急性心肌梗死的早期救治策略Q波在急诊，典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期决策意义有限R波或r波消失可形成QS波Q波的深度与心肌梗死的程度无关左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时，在右胸导联可以出现QS波急性心肌梗死的早期救治策略微小q波V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌坏死胸廓畸形有时也可能出现急性心肌梗死的早期救治策略V1、V2出现微小q波急性心肌梗死的早期救治策略V2胚胎r和微小q波急性心肌梗死的早期救治策略**q波消失V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死除外预激综合征和LBBB急性心肌梗死的早期救治策略R波变化——胚胎型rr波纤细、无宽度常出现V1、V2和/或V3导联对心肌坏死的诊