常见症状评估—发绀的评估（健康评估）.pptx

常见症状评估

第三章常见症状评估第七节发绀

学习目标掌握护理评估要点及护理诊断熟悉病因、临床表现及伴随症状了解发病机制

定义发绀：又称紫绀，指血液中还原血红蛋白增多（﹥50g／L）或含有异常血红蛋白衍生物时，皮肤、黏膜呈现青紫色的现象。发绀是缺氧的表现，但缺氧不一定都发绀。2.严重贫血Hb60g/L不引起发绀外周血Hb绝对量1.还原血红蛋白50g/L(Hb150g/L)引起发绀

发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、颊部、甲床等处最为明显。

（一）血液中还原血红蛋白增多1．中心性发绀2．周围性发绀3．混合性发绀（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物发生机制

中心性发绀由于心、肺疾病导致SaO2降低引起的发绀。肺性发绀：肺通气、换气障碍，使氧不能进入或不能进行气体交换。见于气道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺炎、COPD等。心性发绀：心脏与大血管间存在异常通道，部分静脉血未经肺进行氧合作用而进入体循环动脉血中。见于法洛四联症。

周围性发绀由于周围循环血流障碍所致。淤血性：体循环淤血、周围血流缓慢，氧在组织中消耗过多。见于右心功能不全、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征等。缺血性：循环血容量不足、心输出量减少致周围组织血流灌注不足、缺氧所致，如严重休克。

（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物1．高铁血红蛋白血症多为药物/化学物质中毒或进食含亚硝酸盐的变质蔬菜，导致Fe++被Fe+++取代，失去与氧结合的能力。2．硫化血红蛋白血症便秘或服用硫化物后，在肠内形成大量的硫化氢，产生硫化血红蛋白血症。发生机制

发绀中心性发绀周围性发绀发绀部位全身性（皮肤、黏膜）低垂部位肢体末稍皮肤温度温暖冷按摩或加温无变化消失杵状指常有少见红细胞数增多正常动脉血氧饱和度降低正常临床表现

临床表现异常Hb衍生物↑高铁Hb血症硫化Hb血症临床特征出现急骤，氧疗不能改善，静脉注射亚甲蓝或维生素C，发绀可消退较少见，持续时间可达数月或更长血液颜色呈深棕色呈蓝褐色分光镜检血中存在高铁血红蛋白血中存在硫化血红蛋白

护理评估要点（一）病史（二）发绀的特点：部位、局部皮肤温度、按摩或加温后能否消失、血液颜色等（三）伴随症状（四）发绀对患者的影响（五）诊疗和护理经过

（三）伴随症状伴头晕、头痛：缺氧。伴呼吸困难：见于严重慢性心、肺功能不全。伴意识障碍：见于药物或化学物质中毒、休克等。伴杵状指：见于先天性心脏病、某些慢性肺部疾病等。

护理诊断活动无耐力与心肺功能不全所致机体缺氧有关。低效性呼吸型态与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。气体交换受损与心肺功能不全所致肺淤血有关。焦虑/恐惧与缺氧所致呼吸费力有关。

病例分析患者，男性，70岁，有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史25年。近日受凉后咳嗽加重，咳大量脓性痰，不易咳出，稍一活动就感劳累。护理体检：体温37.5℃，气促、口唇、指甲发绀、桶状胸，叩诊过清音，听诊可闻及痰鸣音、伴喘息。

病例分析问题评析：发绀是缺氧的典型表现，该患者有慢支、肺气肿病史多年，为慢性缺氧性疾病（近日因出现急性呼吸道感染而诱使病情加重），缺氧导致血液中的还原血红蛋白增多超过50g/L，即可使皮肤黏膜呈青紫色，以口唇、甲床等末梢部位最为明显。应注意贫血病人不容易出现发绀，实际缺氧程度比发绀程度更重。