医院依法执业自查工作方案.docx

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医院依法执业自查工作方案

目录

TOC\o1-2\h\u19652医院依法执业自查工作方案 1

12220一、指导思想 2

1242二、工作目标 2

6426三、自查内容 2

144641.医疗机构执业资质 3

166562.医务人员执业资格 3

167813.医疗技术临床应用管理 3

179804.医疗质量管理 4

265365.药品和医疗器械管理 4

284596.医疗广告和宣传 5

26305四、工作步骤 5

85272.责任分工 6

272943.组织培训学习 7

197044.制定自查工作方案 8

121672.医院督查 9

239883.阶段性总结 9

147382.效果评估 10

314833.持续改进 11

243574.上报备案 11

804五、工作要求 11

22111.加强组织领导 11

150752.严格落实责任 12

221103.注重整改实效 12

158494.加强宣传培训 13

100545.强化信息管理 13

为切实加强医院依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和安全，维护患者合法权益，根据国家相关法律法规及卫生健康行政部门要求，结合我院实际情况，特制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的卫生健康工作方针，以保障人民群众健康为中心，强化医院依法执业意识，提升医院依法治理能力和水平，推动医院高质量发展。

二、工作目标

建立完善的医院依法执业自查工作体系和长效机制，确保依法执业工作常态化、规范化。

全面排查医院在执业活动中的各类违法违规行为，及时发现并纠正存在的问题，降低医疗风险。

增强医务人员依法执业的自觉性和主动性，提高医疗服务质量和安全水平，提升患者满意度。

加强医院内部管理，优化医疗服务流程，提高医院整体管理效能和综合竞争力。

三、自查内容

医疗机构执业资质

核查《医疗机构执业许可证》的有效期、登记事项（名称、地址、法定代表人、主要负责人等）变更情况、诊疗科目设置与许可范围是否一致、校验情况等。

检查医院实际开展的业务活动是否超出许可范围，是否存在擅自变更执业地点等违规行为。

医务人员执业资格

核实所有医务人员（包括医师、护士、药师、技师等）的执业证书取得情况及注册信息，确保在本机构执业的医务人员均具备相应的执业资格。

排查是否存在使用未取得执业证书或未经注册的人员从事医疗卫生技术工作的情况，以及医务人员的执业范围与实际从事工作是否相符。

医疗技术临床应用管理

审查开展的医疗技术是否在《医疗技术临床应用管理办法》规定的目录范围内，重点关注限制类医疗技术的开展是否经过审批或备案。

检查新技术、新项目的准入制度执行情况，包括评估、论证、审核、备案等环节是否规范，以及开展过程中的跟踪管理和安全性、有效性评价。

医疗质量管理

评估病历书写的规范性、完整性和准确性，包括病历内容是否符合诊疗规范、签字是否齐全等。

检查医疗核心制度（如首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、危急值报告制度等）的执行情况，是否落实到位并有效运行。

考核医疗质量控制体系的建立和运行情况，包括质量指标监测、数据分析、反馈整改等环节是否有效实施。

督查医院感染防控措施的执行情况，如消毒隔离制度、手卫生规范、医疗器械消毒灭菌等是否符合标准要求，以及医疗废物分类收集、转运、暂存和处置是否规范。

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清查药品的采购渠道是否合法，供应商资质是否齐全，储存条件是否符合要求，药品使用是否遵循合理用药原则。

核查医疗器械的购进渠道是否正规，产品资质是否完备，设备的使用、维护、保养和校准是否按照规定执行，大型医用设备的配置和使用是否符合相关规定。

医疗广告和宣传

审查医院发布的各类医疗广告和宣传资料（包括网站、微信公众号、宣传栏等）的内容是否真实、准确、合法，是否存在夸大疗效、虚假宣传等违法违规行为。

四、工作步骤

动员部署阶段（2024年1月-2月）

成立领导小组

成立医院依法执业自查工作领导小组，由院长担任组长，副院长担任副组