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临床丘脑梗死临床症状及相关机制

脑血管病是指脑血管破裂出血或血栓形成，引起的以脑部出血性或缺血性损伤症状为主要临床表现的一组疾病，又称脑血管意外或脑卒中，俗称为脑中风。常见于中年以上人群，急性发作，严重者可发生肢体瘫痪和意识障碍，是造成人类残疾和死亡的主要疾病之一。脑血管病按其性质通常分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病两大类。脑梗死，又称缺血性脑卒中，是缺血性脑血管病中的一种，指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的R化坏死。脑部中等面积梗死以丘脑、双侧额极、颖叶区发病多见。丘脑梗死受损时感觉障碍是其最主要、最突出的症状。同时，由于丘脑体积较小，病变时常同时影响几个核团或几个功能区，使得丘脑梗死时临床表现各异。

丘脑区域供血

丘脑主要由后循环供血，如图1所示，丘脑结节动脉起源于后交通动脉，丘脑旁正中动脉起源于大脑后动脉P1段，丘脑膝状体动脉、脉络膜后动脉起源于大脑后动脉P2段，以上4组动脉是丘脑主要的血供来源。

需要注意的是，与基底节区类似，丘脑区域的供血血管也存在较多变异。丘脑旁正中动脉存在3种变异类型：

?A：双侧丘脑旁正中动脉由双侧大脑后动脉P1段发出。

?B：双侧丘脑旁正中动脉起源于一侧大脑后动脉，或起源于一侧大脑后动脉发出的同一主干；这种变异最早在1973年由法国医生杰拉德?佩切隆（GérardPercheron）描述，因此被称作Percheron动脉，大概占1/3。

?C：双侧丘脑旁正中动脉起源于双侧大脑后动脉，但中间存在拱形血管连接。

丘脑的不同部位分别从前循环和后循环获得血供。

丘脑由颈内动脉系统及基底动脉系统双重供血。供应丘脑的动脉包含有：

①丘脑旁正中动脉或称为丘脑穿通动脉。起自大脑后动脉近侧段，分前、后两支，供应腹外侧核、束旁核、红核、中央中核及丘脑背内侧核。

②丘脑膝状体动脉（有6-9条），多起于大脑后动脉，分为外侧膝状体丘脑动脉、膝状体间丘脑动脉、内侧膝状体丘脑动脉，供应丘脑背外侧核、腹后外侧核、腹后内侧核、枕核。

③丘脑结节动脉多起自后交通动脉或大脑后动脉，供应腹前核及部分腹外侧核。

④枕下内侧动脉为数十条粗细不等的微动脉。供应枕内侧核、枕下核、部分中央中核及部分背内侧核。

⑤脉络膜动脉起自大脑后动脉，供应背内侧核、外侧核、前核及枕核。

丘脑旁正中动脉（或穿通动脉）通常来自前循环，为丘脑和中脑的前下部供血；来自后循环的血管则为丘脑其余部位供血，丘脑和中脑的内侧由来自大脑后动脉（PCA）P1段的分支供血，丘脑的外侧和上方由P2段分支供血。

丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室两侧，左、右丘脑借灰质团块（称中间块）相连。丘脑前端突起称前结节，后端膨大称丘脑枕。在内部有一由白质构成的内髓板，在水平面上此板呈“再”字形，它将丘脑分为三大核群：前核群、内侧核群和外侧核群。

其中内侧核群分为背内侧核和腹内侧核；

外侧核群分为背侧组和腹侧组；

背侧组分为背外侧核、后外侧核及枕；

腹侧组分为腹后外侧核、腹后内侧核、外侧腹核、腹前核。

丘脑是产生意识的核心器官，是大脑皮质下辨认感觉性质、定位和对感觉刺激作出作出情感反应的一个重要神经结构，在维系警觉、情感及其他认知功能方面起着重要的作用。

丘脑梗死常见类型及一般临床表现

1、丘脑内侧部梗死

丘脑内侧部分以背内侧核为主，属于新丘脑，它与额前皮质、额叶眶皮质和颖叶新皮质均有广泛的连接环路，这些连接参与情绪以及伴随情绪的内脏反应。

当供应丘脑内侧部的丘脑旁正中动脉发生梗死时，产生的主要临床症状为急性卒中样起病，表现为波动性的意识障碍、遗忘、淡漠，同时可伴有动眼神经麻痹，垂直性注视障碍等。患者多以嗜睡起病，出现短暂意识障碍，同时伴有不同程度的意识水平下降，持续时间不等，梗死面积大者持续时间较长。报道中指出，患者出现过度嗜睡、定向障碍等症状可能与背内侧核或丘脑前核损伤有关。

双侧丘脑梗死患者由于双侧丘脑的髓板内核及中央正中核血供突然中断，使中脑网状上行激活系统间联系中断，进而出现丘脑梗死综合征，表现为轻重不等的意识障碍，脑电图上出现抑制性改变。短暂意识障碍后出现神经精神障碍，主要表现为认知功能和行为异常，定向障碍，淡漠呆滞，常有虚构，近事遗忘突出，意志缺乏。主侧病变可出现一过性忽视及画图抄写能力丧失。这些功能障碍可能与中央中核、板内核及部分背内侧核缺血受损有关。

通过对临床病例的整理分析，证明背内侧核大细胞部与额叶的联系损伤可出现妄想和虚构。

丘脑背内侧核及前核损伤时可产生严重记忆缺失、人格改变、抑制及主动性下降、时间地点定向障碍，这可能是因为此区投射到眶额皮质、扣带回的纤维由于缺血损伤发生中断而引起。

研究发现背内侧核邻近的乳头体丘脑束损伤、丘脑核至海马的