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陕西省中医住院归档病历质量评价标准--第1页
陕西省中医住院归档病历质量评价标准(试行)
病历书扣分
基本要求缺陷内容扣分标准扣分值
写项目代码
按照《中医住院
1首页必填项或条件必填项未填写病案首页质控
一、病案
准确、完整填写首页各项目考核细则》要求
首页
2首页必填项或条件必填项填写不规范、填写错误0.5/项
3主要诊断填写错误5
1*无入院记录丙级
1.患者入院24小时内;
2.一般项目齐全;2患者一般项目填写不全、填写不规范或错误0.5/项
3.主诉为:症状(或体征)+(部位)+时间,能导岀第一诊断,3▲缺主诉乙级
主诉不超过20个字;
4.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细4主诉不能导岀第一诊断或主诉与现病史不符合5
情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录目前情况。内容
二、入院5主诉描述有缺陷,超过20个字1
包括:
记录发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能6*缺现病史丙级
的原因或诱因。
主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症7发病情况描述不清1/处
状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展
8主要症状特点及其发展变化情况描述不清2/处
情况。
伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的9伴随症状描述不清1/处
10发病以来诊治经过及结果记录不清1/处
-1-
陕西省中医住院归档病历质量评价标准--第1页
陕西省中医住院归档病历质量评价标准--第2页
相互关系。11发病以来一般情况的变化描述不清
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