新冠疫情疫苗接种情况调查表.pdf

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新冠疫情疫苗接种情况调查表

调查目的

本调查表旨在了解受访者新冠疫情疫苗接种情况,并从中获取

相关数据和信息,以便进一步分析和研究。

调查内容

基本信息

1.受访者姓名:

2.受访者性别:

3.受访者年龄:

4.受访者所在地区:

疫苗接种相关问题

请回答以下问题,如果您并未接种新冠疫情疫苗,请填写“未

接种”。

1.您是否接种了新冠疫情疫苗?

-()是

-()否

2.如果您接种了新冠疫情疫苗,请填写以下信息(可多选):

-()辉瑞-联邦德国生物科技(BioNTech/Pfizer)

-()草木灵疫苗(Moderna)

-()弧菌疫苗(AstraZeneca)

-()强生疫苗(JohnsonJohnson)

-()其他,请填写:

3.您接种疫苗的时间是(年/月/日):

4.您已完成接种的剂次是第几剂?

-()第一剂

-()第二剂

-()其他,请填写:

5.您在接种疫苗后是否出现不良反应?

-()是

-()否

6.如果您出现了不良反应,请简要描述、并填写以下信息(可

多选):

-()疼痛、肿胀、红肿等接种部位反应

-()头痛、头晕

-()肌肉或关节疼痛

-()乏力、疲劳

-()发热

-()呕吐、恶心

-()过敏反应

-()其他,请填写:

调查结果分析

调查结果将以匿名形式进行统计和分析。我们将根据受访者的

地区、性别、年龄等信息,结合接种疫苗的种类、时间、剂次等因

素,分析接种情况、剂次覆盖率以及不良反应情况等数据。通过分

析结果,有助于了解新冠疫情疫苗在不同人群中的接种情况和影响,

为继续推进疫苗接种工作提供参考。

隐私保护

本调查表将严格遵守相关的隐私保护法律法规,不会泄露受访

者的个人信息。所有数据仅用于研究和分析目的,不会用于其他商

业用途。

联系方式

如果您对本调查有任何疑问或建议,请随时与我们联系:

-联系人:

-

-邮箱:

结束语

感谢您参与此次调查,您的回答对我们的研究具有重要意义。

我们将认真评估和分析您提供的信息,并将调查结果用于疫苗接种

工作的进一步改善。再次感谢您的参与!

注意:本文档仅为针对《新冠疫情疫苗接种情况调查表》的

模板,实际使用时请适当调整和修改相关内容。

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