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新冠疫情疫苗接种情况调查表

调查目的

本调查表旨在了解受访者新冠疫情疫苗接种情况，并从中获取

相关数据和信息，以便进一步分析和研究。

调查内容

基本信息

1.受访者姓名：

2.受访者性别：

3.受访者年龄：

4.受访者所在地区：

疫苗接种相关问题

请回答以下问题，如果您并未接种新冠疫情疫苗，请填写“未

接种”。

1.您是否接种了新冠疫情疫苗？

-()是

-()否

2.如果您接种了新冠疫情疫苗，请填写以下信息（可多选）：

-()辉瑞-联邦德国生物科技（BioNTech/Pfizer）

-()草木灵疫苗（Moderna）

-()弧菌疫苗（AstraZeneca）

-()强生疫苗（JohnsonJohnson）

-()其他，请填写：

3.您接种疫苗的时间是（年/月/日）：

4.您已完成接种的剂次是第几剂？

-()第一剂

-()第二剂

-()其他，请填写：

5.您在接种疫苗后是否出现不良反应？

-()是

-()否

6.如果您出现了不良反应，请简要描述、并填写以下信息（可

多选）：

-()疼痛、肿胀、红肿等接种部位反应

-()头痛、头晕

-()肌肉或关节疼痛

-()乏力、疲劳

-()发热

-()呕吐、恶心

-()过敏反应

-()其他，请填写：

调查结果分析

调查结果将以匿名形式进行统计和分析。我们将根据受访者的

地区、性别、年龄等信息，结合接种疫苗的种类、时间、剂次等因

素，分析接种情况、剂次覆盖率以及不良反应情况等数据。通过分

析结果，有助于了解新冠疫情疫苗在不同人群中的接种情况和影响，

为继续推进疫苗接种工作提供参考。

隐私保护

本调查表将严格遵守相关的隐私保护法律法规，不会泄露受访

者的个人信息。所有数据仅用于研究和分析目的，不会用于其他商

业用途。

联系方式

如果您对本调查有任何疑问或建议，请随时与我们联系：

-联系人：

-

-邮箱：

结束语

感谢您参与此次调查，您的回答对我们的研究具有重要意义。

我们将认真评估和分析您提供的信息，并将调查结果用于疫苗接种

工作的进一步改善。再次感谢您的参与！

注意：本文档仅为针对《新冠疫情疫苗接种情况调查表》的

模板，实际使用时请适当调整和修改相关内容。