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护理文件书写原则

护理文件书写是指护理人员在医疗活动过程中通过询问、查体、

检查、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形

成护理活动记录的行为。护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单

等。

护理病历书写应遵循以下原则：

1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写

内容应当与其他病历资料相一致，避免矛盾。

2、护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中

文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑墨水笔

（特殊要求除外）。

3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，

标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采

用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4、记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记

录采用24小时计时制。

5、护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、

进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复

签名，修改用笔要与书写用笔一致。

6、使用电子病历应按电子病历规范要求。

一、体温单的书写内容及要求

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者

的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，

入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小

便、出入量、身高、体重、过敏药物等。其书写要求如下：

书写要求

1.使用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科

室、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。

2.住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写“年-月-日”（如：

2016-01-01）。每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写“月-日”

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（如：03-01）其余均填写日期。

3.使用蓝黑或黑墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”继续

写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）

次日为第一天，依次填写至14天为止。若在14天内进行第2次手术，

则将第一次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例：

“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表地二次手术后3

天。

4.患者入院、转入、分娩、出院、死亡等时间，用红笔纵向在“40℃～

42℃”之间相应时间栏内填写，按24小时制用中文书写，精确到

“分”，。转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述内容相遇

时，可移向右侧格中填写。

2、体温的绘制

①口腔温度以蓝点“●”表示；腋下温度以蓝叉“×”表示；直肠温

度以蓝圈“○”表示。相邻两次温度用蓝线相连。

②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体

温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。

下一次体温应与降温前体温相连。

③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”（或蓝点●、蓝圈○）并与

相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。

④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复试，核实无误后在原体

温上方用蓝笔写一小英文字母“v”(Verified，核实）。

⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在

体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、

脉搏曲线不再与先前的相连。