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护理文书书写质量考核评分标准--第1页
护理文书书写质量考核评分标准（标准分100分，合格分≥90分）
（病区相关文书标准分100分，手术清点记录、血液净化护理记录标准分100分）
标准
项目评分标准备注
分值
1.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏填写正确、完整（1分）抽
2.住院日期填写正确。（1分）查
3.在相应时间正确录入患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出2
院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，份
转入时间由转入科室录入。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时体
间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院时间算起(1分)温
4.体温、脉搏、心率、呼吸符号、数字准确：单
①体温不升时，在35℃线以下相应时间纵列内显示“不升”二字（1分）
②物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温：在降温
前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相
连，体温无变化时在降温前温度外以红“o”表示(1分)
③患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”
表示：与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断（1分）
④脉搏、心率：以红点“●”表示，每小格为4次／分，相邻的脉搏以红直
线相连。心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连：脉搏与体温
体重叠时，体温符号外红“O”表示脉搏；与肛温重叠时，蓝“O”内红点“●”
温20分表示脉搏；与口温重叠时，蓝“●”外红“0”表示脉椁：短绌脉以红图表
单示心率，红点表示脉搏，二者之间划红色连线填满（遗漏1处扣1分）
⑤呼吸记录；在呼吸栏目内以红色阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数。录呼吸
2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方
（1分）
○
⑥呼吸机患者的呼吸记录：以“R”表示，在体温单相应时间栏内顶格画
○
黑色“R”。
⑦一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次（1分）
⑧高热患者每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，体温正常1天后改每天1
次（1分）
⑨发热、病危（病重）患者每天测量体温、脉搏、呼吸4次体温正常1天后
改每天1次。(l)
护理文书书写质量考核评分标准--第1页
护理文书书写质量考核评分标准--第2页
⑩手术、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理（1分）
5．新入院患者应当及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记
录，如为下肢血压应当标注。每日栏目内可记录两次，若测量两次以上可
记录在空格栏或
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