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护理文书书写和管理制度--第1页

题目:护理文书书写和管理制度文件号

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1.目的

1.1规范护理文书书写格式及相关内容，准确、清晰书写护理记录，妥善保管护理

病历。

2.范围

2.1是临床护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。

3.定义

3.1护理文件：是指护士在临床活动过程中形成的文字、呼号、图表等资料的总和，

包括体温单、护理记录及与护理活动有关的其他记录。对客户的评估、计划、

知情同意书、健康教育、治疗、用药、及其他有创操作等内容均应有书面记录。

要由具有资格的注册护士书写护理文书。

4.职责

4.1护士在处理医嘱时应认真、及时、准确，在执行医嘱和书写护理文书时应严格

按照规定执行。

5.标准

5.1门诊客户护理文件的书写

5.1.1门诊客户的初始评估：门诊客户首次在我院挂号就诊时，门诊医生要询

问客户的既往史、重要的手术史和外伤史、药物和食物过敏史等，并进

行心理、疼痛、营养、功能筛查。这些内容要记录门诊病例中。

5.1.2门诊客户的再评估（复诊）：门诊客户每次挂号复诊、治疗时都要对客

户进行再评估。护理评估的内容同可记录《门诊护理记录单》中，并有

签名。

5.2留观客户护理文件书写

5.2.1留观客户的初始评估：留观客户护理初始评估同门诊客户初始评估内

容，记录在《门诊护理记录单》上。

5.2.2留观客户的再评估：《门诊护理记录单》中对客户疼痛、跌倒、心理、

营养及功能等方面的高风险因素按规定进行再评估。每天至少要有一次

记录，病情变化是要随时记录。对留观客户进行过的健康教育要在门诊

病历上记录。

5.3住院客户护理文书书写

5.3.1住院客户初始评估单：初始护理评估应在客户入院后2小时内完成，原

则上有接诊护理照《住院客户初始护理评估单》进行初评，各项项目填

写必须完整。产科、妇科、新生儿科按本专科特定的内容填写。当客户

转科时，转入科室护士必须进行再次评估，并记录在相应的护理记录单

上。所有再次入院的客户均需重新进行初始评估。

5.3.1.1在护理评估筛查时客户被确定为高危/疼痛/特殊人群/有营养问题/

有跌倒风险/活动能力障碍/肢体瘫痪时，护士应根据规定进行再评

估并及时报告主管医生。

5.3.2护理计划

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5.3.2.1根据医嘱治疗方案及病情，护士应对每位住院客户制定护理计划，

在客户入院2小