神经内科2015-8月份医疗质量整改措施自查.pdfVIP

神经内科2015-8月份医疗质量整改措施自查

第一篇：神经内科2015-8月份医疗质量整改措施自查

科室自查病历总结分析与整改措施

2015-08月运行病历的主要问题如下：

1、现病史中伴随疾病描述不清楚，缺有鉴别诊断意义的重要阴性

症状与体征；

2、首次病程记录照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼；

3、既往史记录不详细；查体粘贴错误，不认真

4、上级医师签名不及时；

5、检验粘贴单不合格；

6、少手签名；

7、病案首页身份证内容易发生错误；

8、转科病历中转入科室存在问题较多；8月终末病历中存在的问

题：

1、病案首页项目填写缺陷；

2、首页缺上级医师签名；

3、首次病程记录内容粘贴明显，未归纳，诊疗计划内容简单；

4、首次病程录中鉴别诊断拷贝明显；

5、检验单粘贴欠规范。整改措施：

1、科室认真学习《病历书写规范》，结合等级医院评审要求，特

别是对照病历中出现的问题，有目的学习。

2、经管医师认真书写每份病历，质控医师把好运行病历质量关，

对病历进行检查和质量评定，对有缺陷的病历及时整改。

3、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并及时签名。

4、要求现病史、既往史记录详细，首次病程记录内容归纳提炼，

写出病例特点，重点突出，逻辑性强，诊断依据与鉴别诊断应紧扣病

例特点，写出对诊断的分析思考过程；

5、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并及时签名；

6、病案首页内容要求准确；

7、转入病历有错，要求转入科室改正，神经内科2015-08-31

第二篇：神经内科2015-10月份医疗质量整改措施自查

科室自查病历总结分析与整改措施

2015-10月运行病历的主要问题如下：

1、现病史部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清；

2、个别医生首程记录部分缺陷，诊疗计划内容过简单；检查结

果：异常结果未及时记录；与诊断有关的治疗记录不到位；未对治疗

药物治疗方式进行说明；

3、粘贴单：检查异常结果，未标记；

4、上级医师签名不及时；10月终末病历中存在的问题：

1、出院记录或出院证中出院医嘱不全面；

2、首页个人信息填写不完整；

3、检验单粘贴欠规范；整改措施：

1、科室认真学习《病历书写规范》，结合等级医院评审要求，特

别是对照病历中出现的问题，有目的学习。

2、经管医师认真书写每份病历，质控医师把好运行病历质量关，

对病历进行检查和质量评定，对有缺陷的病历及时整改。

3、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并及时签名。

4、要求现病史、既往史记录详细，首次病程记录内容归纳提炼，

写出病例特点，重点突出，逻辑性强，诊断依据与鉴别诊断应紧扣病

例特点，写出对诊断的分析思考过程；

5、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并及时签名；

6、病案首页内容要求准确。

神经内科2015-10-30

第三篇：神经内科2015-6月份医疗质量整改措施自查

科室自查病历总结分析与整改措施

2015-06月运行病历的主要问题如下：

1、病案首页项目填写缺陷-药敏未用红笔标注；

2、确定诊断欠规范；

3、首次病程录中诊断依据欠简练；

4、检验单粘贴欠规范。6月终末病历中存在的问题：

1、体格检查与专科检查不符；

2、首程记录部分缺陷，诊疗计划内容过简单；检查结果：异常

结果未及时记录；与诊断有关的治疗记录不到位；未对治疗药物治疗

方式进行说明；

3、化验单粘贴不规范；查房录少上级医师签名；

4、会诊单缺上级医师签名。整改措施：

1、科室认真学习《病历书写规范》，结合等级医院评审要求，特

别是对照病历中出现的问题，有目的学习。

2、经管医师认真书写每份病历，质控医师把好运行病历质量关，

对病历进行检查和质量评定，对有缺陷的病历及时整改。

3、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历