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手术科室医疗质量评价体系与考核标准

填报日期：年月日

评价指标评价要点评价方法分值绩效

一、科室管理（50分）50

1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当

卫生管理法律、法月质控考评为零分。一票

规和规章。2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月否定

质控考评为零分。或倒

3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的，扣分

当月质控考评为零分。（做

4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考到打

评为零分。√，做

5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要求的酌情扣分。不到

6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。打×）

7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。

8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。

2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣8

规章制度和岗位工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1

职责。心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房分。

制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死

亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制

度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本

规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血

审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，

医患沟通制度，医疗责任追究制度等。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉4

规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师相关制度者，酌情扣分。

法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗

事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共

卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、

《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导

原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理

办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医

院感染管理办法》。

3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医7

遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗