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2024内分泌代谢病相关肝损伤的诊治策略要点(全文)
内分泌系统由内分泌腺和内分泌细胞组成。内分泌腺是由特殊分化的细胞
组成的无导管腺体,包括垂体、松果体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺等腺
体。内分泌细胞是散在分布于其他组织器官的具有内分泌功能的细胞团,
如胰腺内的胰岛、睾丸内的间质细胞、卵巢内的卵泡和黄体等。内分泌轴
由下丘脑-垂体-甲状腺/肾上腺/性腺等构成,通过一系列旨在维持机体重
要功能的信号相互连接。内分泌系统功能异常导内分泌代谢病,包括垂
体疾病、甲状腺功能亢进症(以下简称甲亢)或甲状腺功能减退症(以下
简称甲减)、糖尿病、肾上腺疾病、性腺疾病、肥胖症、高脂血症、骨质
疏松症、痛风等。肝脏是次级内分泌器官,参与了激素信号传导,在维持
体内激素平衡中起到至关重要的作用。内分泌系统功能障碍可导肝功能
和代谢的改变,累及肝脏,其病理改变表现为肝细胞损伤(变性、坏死、
凋亡等)、胆管损伤、血管损伤及肝脏占位性病变等[1]。
一、肝损伤定义、分类及程度分级
(一)肝损伤定义和分类
广义的肝损伤指多种原因导的肝脏实质细胞(肝细胞)和非主质细胞(胆
管细胞、肝窦内皮细胞、星状细胞、库普弗细胞等)损伤。损伤因素包括:
(1)感染性因素,如病毒、细菌、寄生虫等;(2)非感染性因素,如酒
精、药物、代谢障碍、免疫、遗传等。按肝组织病理表现分类,肝损伤包
括:(1)肝细胞变性,如脂肪变性、水样变性及气球样变、巨大线粒体、
Mallory小体、胞质内色素等;(2)肝细胞凋亡与坏死;(3)炎性细胞浸
润;(4)再生:肝细胞再生、间质反应性增生(枯否细胞、成纤维细胞)、
小胆管增生;(5)肝窦间质细胞的变化;(6)血管损伤;(7)纤维化和硬
化;(8)癌变。肝损伤是慢性肝病的始动因素[2]。不同病因素
导的肝损伤,肝组织病理有共同、亦有特异性表现。按照病因不同,临
床常见急、慢性肝病可分为:病毒性肝炎(如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝
炎等)、代谢障碍相关脂肪性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝损伤等。
(二)肝损伤程度分级
任何类型的肝细胞损伤均可导一定程度的血清转氨酶[丙氨酸转氨酶
(ALT)和/或天冬氨酸转氨酶(AST)]升高,目前认为转氨酶升高是肝
细胞炎症坏死损伤的标志[3,4],能有效识别肝细胞破坏程度
[5]。不同原因导的肝损伤,ALT升高幅度不同:病毒和药物引起
的急性肝炎,ALT通常超过1OOOU/L;酒精性肝炎患者的ALT通常不
超过400U/L,且AST可超过ALT水平的两倍;非酒精性脂肪性肝炎
(NASH)常可ALT和AST轻中度升高;ALT轻度升高(100-200U/L)
常见于慢性肝脏疾病,且ALT/AST比值常小于1,如果这个比值倒转,
则提示慢性肝炎进入活动期。肝硬化患者的转氨酶水平取决于肝细胞受损
程度,终末期肝硬化患者,转氨酶常呈轻度升高,亦有可能低于正常参考
值上限[6,7]o因此,慢性肝损伤很难以统一标准将肝损伤按照某
一指标进行分级。目前已明确的肝损伤分级标准见于如下几种情况:
1.患者第一次出现肝酶(ALT)升高,依据美国胃肠病学会(ACG)制订
的《ACG临床指南:异常肝脏生物化学的评估》,按照ALT检测值和正常
参考值上限的倍数关系分为五级[8]:(1)临界升高:ALT2倍正
常参考值上限;(2)轻度升高:ALT2~5倍正常参考值上限;(3)中度
升高:ALT5-15倍正常参考值上限;(4)重度升高:ALT15倍正常
参考值上限;(5)极值升高:ALT10000U/L.
2.各种原因导的急性肝损伤(acuteliverinjury,ALI)的严重程度分
级:轻度:ALT2-5倍正常参考值上限;中度:ALT5-15倍正常参考值
上限;重度:需符合国际标准化比值2.0,ALT21。倍正常参考值上限
且总胆红素3.0mg/dl,且无肝性脑病[9]o
3.急性药物性肝损伤(DILI)确诊后,其严重程度的评估可按下述国际
DILI专家工作组制订的药物性肝损伤严重程度分级标准:1级(轻度):
ALT25倍正常参考值上限或碱性磷酸酶22倍正常参考值上限且总胆红
素2倍正常参考值上限;2级(中度):ALT5倍正常参考值上限或碱
性磷酸酶22倍正常参考值上限且总胆红素22倍正常参考值上限,或有
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