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（编号：2020年-XX号）
水利建设工程质量监督申请书
工程名称：xxx景区城乡供水一体化项目（一期工程）
质量监督机构：xxx水利工程质量安全监督站
项目法人：xxxxxx风景名胜区城乡供水一体化工程建设项目部
2024年月日
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填表说明
1.本监督申请书及其附件资料等由项目法人填写并提供，对所填内容真实性负责。
2.项目法人申请质量监督须报经工程所在地水行政主管部门同意（属地监督项目可不报）。
3．质量监督机构复核项目法人填报的申报文件资料，满足要求的，及时签署《水利建设工程质量监督通知书》；不满足要求的，应明确要求项目法人补充完善有关资料后，再行签署。
4．填写字迹应清晰、整洁、工整，不得使用铅笔、圆珠笔。
5．本申请书一式4份，均为原件；提交监督机构2份，工程所在地水行政主管部门和项目法人各留存1份。
6.项目法人向监督机构提交本申请书时，须将附件要求资料一并提交。
7．申请书中空格不足者，可另外附页。
水利建设工程质量监督申请书
xxx水利工程质量安全监督站：
xxx景区城乡供水一体化项目（一期工程）（初步设计R、可行性研究报告□、实施方案□）已批复，项目招标已实施（监理、施工单位已确定），并具备了开工条件。按照《水利工程质量管理规定》《水利工程质量监督管理规定》《水利建设工程质量监督规程》等要求，现提出质量监督申请，并承诺支持、配合质量监督机构开展质量监督工作。请予办理。
附件：1.水利建设工程质量监督备案表
2.监督申请附件资料
（联系人：电话：）
项目法人负责人（签字）：
项目法人（盖章）：
年月日
工程所在地水行政主管部门：（盖章）
年月日
（属地监督项目可不盖）
附件1：
水利建设工程质量监督备案表
工程名称
xxx景区城乡供水一体化项目（一期工程）
建设地点
xxx镇
主管部门
xxx景区水利局
初步设
计报告或实施方案
批准机关
xxxxxx风景名胜区水利局
批准日期
2021年10月
批准文件
关于《xxx景区城乡供水一体化项目（一期工程）初步设计（报批稿）》的批复(龙区水字[2021]58号）
批复工期
12个月
计划开工日期
2022年5月
计划竣工日期
2023年2月
主要建设内容
天禄镇至xxx镇水厂输水主管，水北村、洪湖村、塘桥村配水主管，206国道至xxx道文化康养度假区（蓝城项目）配水主管及一处加压泵站建设。
主要
工程量
土石方
万m3
混凝土及
钢筋混凝土
万m3
机电金结
其它
总投资
3026.81万元
建安工程量
2100.75万元
项目
法人
名称
xxxxxx风景名胜区城乡供水一体化工程建设项目部
通信地址
及邮编
xxxxxx景区xxx镇
联系人
电话
传真
电子邮箱
法定代表人
职务职称
主任科员
电话
技术负责人
职务职称
股长
电话
质量负责人
职务职称
电话
安全负责人
职务职称
电话
勘察设计单位
名称
资质等级
及证书编号
通信地址及邮编
联系人
电话
传真
电子邮箱
法定代表人
职务职称
电话
技术负责人
职务职称
电话
项目组主要人员
项目经理或负责人
执业资格及证书编号
电话
设计代表
执业资格及证书编号
/
电话
设计代表
执业资格及证书编号
/
电话
xxxxxxxxxxx
金属
结构
设备
制造
单位
名称
资质等级及证书编号
通信地址及邮编
联系人
电话
传真
电子邮箱
法定代表人
职务职称
电话
项目负责人
执业资格及证书编号
电话
设备制造主要内容
设备制造工程量
机电
设备
制造
单位
名称
资质等级
及证书编号
通信地址及邮编
联系人
电话
传真
电子邮箱
法定代表人
职务职称
电话
项
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