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护理文书书写规范--第1页

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动

中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护

理记录单等，基本要求：

1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、

规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以

使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历

保存的要求。

2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中

文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字

迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保

留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用

刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。5、护理文书一律

使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一、

体温单

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诊断、住院号，患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的

诊断。

2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余

只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、

日。

3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4、手术日期栏：用白色墨水笔填写手术或分娩后日数，

以手术或分娩次日为第一日，填写，依次填写至14日，在

手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42之间用白色

墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰，若在14日

内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次

手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔

纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、

分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精

确到分钟。

（一）体温曲线绘制

1、体温用蓝色笔绘制，“×”腋温，“●口”温，“⊙”

肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

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护理文书书写规范--第3页

表示，划在降温

前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次

测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。3、体温低于35

（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格

用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相

连。

（二）脉搏曲线绘制

1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。

2、脉搏与体温堆叠时，在体温符号外画红圈。

3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以

红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。

（三）体温单底栏填写要求

1、底栏项目填写大小便次数、收支液量、体重、血压、

药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单元。

在每页下方填写住院周数。

2、大、小便次数每2