血液透析患者常见心律失常处理原则和药物选择.pdfVIP

血液透析患者常见心律失常处理原则和药物选择

心律失常是血液透析患者常见并发症，可以在透析间期或透析过程中发生，是导致心源

性猝死的主要原因之一。透析患者常见心律失常类型包括心房颤动(简称房颤)、室性心

律失常及房室传导阻滞等。需要紧急处理的心律失常包括：①快速型心律失常：室上性心动

过速、快速房颤、室性心动过速、心室颤动(简称室颤)等；②缓慢型心律失常：二度Ⅱ

型及三度房室传导阻滞、严重窦性心动过缓或频发窦性停搏导致血流动力学不稳定或阿-

斯综合征的患者。

一、处理原则

(一)透析间期心律失常

1.明确心脏基础疾病：缺血性心脏病、高血压性心脏病、心肌病、心肌淀粉样变及

心脏瓣膜病等。

2.查找病因与诱发因素

()电解质紊乱：高钾血症、低钾血症、低镁血症、低钙血症。

1

()新发冠脉事件：尤其是心肌梗死。

2

()其他原因：包括颈内静脉导管置入右心房过深；服用引起-间期延长的药物，如

3QT

大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗生素、抗真菌药物(伊曲康唑、氟康唑)、西那卡塞、他克

莫司、苯二氮䓬类药物、米多君及抗抑郁药物等。

3.药物治疗：对导致血流动力学不稳定的心律失常，应立即处理病因与诱因，尽快给予

相应药物治疗。

4.特殊治疗

()电解质紊乱导致的心律失常，应积极纠正电解质紊乱，血流动力学稳定的患

1

者，应紧急血液透析治疗。

()快速心律失常可能导致血流动力学不稳定的患者，应尽快电复律，并在心脏专科医

2

师协助下开展其他治疗。房室传导阻滞二度Ⅱ型以上、严重窦性心动过缓以及窦性停搏

大于的患者可考虑安置心脏起搏器；频发室性期前收缩药物治疗无效者可行射频消融；

3s

多发短阵室性心动过速、心室颤动在药物治疗基础上安置埋藏式心脏除颤等。

(二)透析中心律失常

1.尽快明确心律失常类型及原因

()立即进行心电图检查明确心律失常类型，给予心电血压监护。

1

()急检血电解质，血气分析；疑似心肌梗死的患者，应急检肌钙蛋白等心肌损伤标志物。

2

210

2.常见诱因及紧急处理

()高钾血症或伴有酸中毒患者，应避免纠正酸中毒、降钾过快，引发或加重心律失常。

1

()低钾血症或伴有低钙血症患者，应避免使用低钾、低钙透析液以减少房颤或长-

2QT

间期引发室性心律失常和心搏骤停风险。如已出现心律失常，首先通过透析管路或静脉补

充氯化钾、氯化钙或葡萄糖酸钙。

()透析前体重增长过多或容量超负荷的心衰患者，超滤速度不宜超过，可延

315ml/min

长透析时间完成设定的超滤目标。

()新发冠脉综合征患者，根据患者血压状态给予口服或静脉滴注硝酸甘油，口服抗血

4

小板药物；尽快停止透析，转专科治疗。

()出现心搏骤停，立即终止透析，启动心肺复苏。

5

3.抗心律失常药物治疗经上述处理后，心律失常未完全控制，可以根据心律失常类型给

予药物处理。

二、抗心律失常药物治疗

(一)室上性心动过速

1.可首先采用刺激迷走神经方法深吸气后屏气同时用力做呼气动作[瓦尔萨尔瓦

动作()]，或用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感，可终止发作，如无效给

Valsalvamaneuver

予药物治疗。

2.药物治疗

()维拉帕米：可用于各种类型室上性心动过速，但禁用于伴有预激综合征的心房颤动。

1

建议起始剂量稀释后缓慢静脉注射至少。如无效，~后重复，静脉

5mg