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IDSA2024年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南
2024年8月ClinicalInfectiousDiseases刊发了针对6类耐药革兰阴性菌感染的治疗建议。6类是:
1.产超广谱?β-内酰胺酶肠杆菌目细菌?(ESBL-E)
2.产?AmpCβ-内酰胺酶肠杆菌目细菌?(AmpC-E)
3.碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌?(CRE)
4.难治性铜绿假单胞菌?(DTR?P.aeruginosa)
5.碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌?(CRAB)
6.嗜麦芽窄食单胞菌。
我们从感染部位角度(前四种菌)和细菌本身角度(后两种菌),总结其抗菌药物选用方案,重点内容如下(以下“、”表示任选其一,除非特别说明):
一、单纯性膀胱炎
1、ESBL-E为致病菌时
1)首选:呋喃妥因、复方磺胺甲噁唑(TMP-SMX)。
2)次选:环丙沙星、左氧氟沙星、碳青霉烯、氨基糖苷(单次给药)、口服磷霉素(仅针对大肠埃希菌)。
3)如果经验性使用哌拉西林-他唑巴坦或头孢吡肟有效,可继续使用,无需更改或延长疗程。
4)不建议使用阿莫西林-克拉维酸和多西环素,因缺乏临床数据支持。
2、AmpC-E为致病菌时
在肠杆菌目中,阴沟肠杆菌复合体、产气克雷伯菌和弗氏柠檬酸杆菌可产生AmpC?β-内酰胺酶,而能水解多种β-内酰胺类抗菌药物。针对这类细菌选择抗菌药物时需要考虑2个因素:抗菌药物诱导AmpC基因表达的能力和抗菌药物对AmpC水解的相对稳定性。
1)首选:呋喃妥因、TMP-SMX。?
2)次选:环丙沙星、左氧氟沙星、氨基糖苷类药物(单次给药)、碳青霉烯。
3)如果药敏显示对头孢曲松和哌拉西林-他唑巴坦敏感,必要时可考虑使用,但需要监测耐药性。
3、CRE为致病菌时
1)首选:呋喃妥因、TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星(若CRE对其敏感)。
2)次选:氨基糖苷类(单次给药)、口服磷霉素(仅针对大肠埃希菌)、多粘菌素E、头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔。
4、DTR?P.aeruginosa为致病菌时
不同感染部位遵循相同选药建议:当对非碳青霉烯的β-内酰胺抗菌药物(如头孢他啶)和碳青霉烯类均敏感时,优先选择前者。对碳青霉烯耐药但对其他β-内酰胺类敏感时,建议使用高剂量延长输注的其他β-内酰胺类。对于危重患者或感染控制不佳的患者,可考虑使用新型β-内酰胺类抗菌药物。
1)首选:头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔。
2)次选:妥布霉素(单次给药)、阿米卡星(单次给药)、多粘菌素E。
3)不建议使用美罗培南-伐硼巴坦,因为其对DTRP.aeruginosa活性有限,且缺乏标准化的判断标准。
二、肾盂肾炎或复杂性尿路感染
1、ESBL-E为致病菌时
1)首选:TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星。当对TMP-SMX或氟喹诺酮类耐药、有毒性或患者病情危重时,可首选厄他培南、美罗培南、亚胺培南-西司他丁。
2)次选:氨基糖苷(注意肾毒性)。
3)哌拉西林-他唑巴坦导致临床治疗失败的风险可能也较低,但仍建议优先使用其他抗菌药物。
4)不建议使用磷霉素、呋喃妥因和多西环素,因其在肾实质浓度有限。
2、AmpC-E为致病菌时
1)首选:TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星。当对TMP-SMX或氟喹诺酮耐药、有毒性等无法使用时,可首选头孢吡肟(其不易诱导AmpC酶表达,且能抵抗AmpC酶水解)。
2)次选:氨基糖苷(注意肾毒性)、碳青霉烯。
3、CRE为致病菌时
1)首选:TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔。
2)次选:氨基糖苷。
4、DTR?P.aeruginosa为致病菌时
1)首选:头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔。
2)次选:妥布霉素(单次剂量)或阿米卡星(单次剂量)。
三、尿路之外的其他感染
1、ESBL-E为致病菌时
1)首选:美罗培南、亚胺培南-西司他丁、厄他培南(重症和/或出现低白蛋白血症的患者不建议首选,因厄他培南在此类患者中药物清除率增加,血清半衰期显著降低)。
2)患者病情好转后,如果药敏提示细菌对TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星敏感,则可过渡到上述药物口服。
3)即使药敏结果提示哌拉西林-他唑巴坦,头孢吡肟敏感,也不建议使用。
2、AmpC-E为致病菌时
1)首选:头孢吡肟。对于头孢吡肟MIC为4-8μg/mL的感染,建议使用高剂量方案:2gq8h,3小时输注。
2)患者病情好转后,如果药敏提示细菌对TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星敏感,则可过渡到上述药物口服。
3、CRE为致病菌时?
(1)不产碳青霉烯酶的
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