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新病历书写规范解读--第1页
新的病历书写规范是卫生部在医改深化、医院信息化技术不断提高、
医疗纠纷频繁及《侵权责任法》颁布实施等情况下修订的，湖南省根
据我省的情况进行了修订补充，保证了病历书写规范总的延续性，质
控标准更注重从医疗安全去考评，更有实际意义。但任何一项规范都
不可能做到完美，使实际实施时出现模糊和不适应。下面结合我院的
情况进行一些解读。
一．入院记录
入院记录格式和内容亦无须多讲，需要注意的是：
①与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现
病史后另起一段记录，在中医病历如不按此要求则要扣分。
②既往史中，中医病历缺一项内容扣1分，西医病历中必须有传
染病史、输血史、食物药物过敏史记录，三者任缺一项均是一
个中缺。这也是从医疗安全（病人和住院医生）考虑的。
③入院诊断：中医诊断有多个时，只要求写四个，证型诊断只要
求写一个，修改、确诊、补充诊断需要写出并签名和时间，西
医不做要求。
④再次入院记录，主诉写前次出院后至本次入院的主要症状（或
体征）及其时间（如反复咳嗽、咯痰15年，再发10天），现
病史重点小结本次住院的前次住院及出院后到本次发病的情
况，以往的住院仅交待住院次数和住院日期及因何种原因住院
即可。既往史及以后的病史内容如无明显变化时，可写“见第
新病历书写规范解读--第1页
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。
⑤入院记录由经治医师以上（即有执照的）书写，再入院记录可
由实习生书写（上级或带教老师签字）。中医病历如不按此，
视为“丙级”（不合格）病历。
二．首次病程记录：要由有执照的医师书写。
1、病历特点中，临床表现应将病史包括既往史、体征中有助于该
病人的诊断、鉴别诊断特点写出，不能只写一句主诉。
2、拟诊讨论，诊断依据和鉴别诊断要求条理清晰充分，有分析的
鉴别诊断。
①对诊断依据。
a.在诊断明确，只有一个诊断时，可按症状、体征、辅查依据依
次列出；
b.在诊断明确，有多个诊断时，应对每个诊断按上述顺序分条列
出，如第2诊断以后的诊断是以往已明确的，可简化诊断依据，
例如第2、3诊断分别为高血压病、糖尿病2型，可写为“高
血压病、糖尿病：以往确诊为高血压病、糖尿病，一直在降压、
降糖治疗”。
c.在XX查因时，在列出症状特征等特点后，写考虑下列疾病（1、
2、3）对每一个考虑的诊断列出其支持点、不支持点，进一步
作何检查或治疗可确定或排除该诊断。
②鉴别诊断，A、B型病例不需要鉴别诊断（中西医皆同）。
a.只针对第1诊断进行鉴别诊断。
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新病历书写规范解读--第3页
“诊断明确，无需鉴别”或只写“症
状体征及辅助资料可以鉴别等”，要有分析的鉴别。
c.对XX查因的诊断，鉴别诊断已包含在所列疑诊中（要注意按
要求写）。
3、病例分型，按要求分型，要注意一下几点：
①病例分型内容是湖南省增加的，目的是保证病人和医护人员的安
全；
②
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