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医院医疗保险管理制度

序号项目内容页码

1医保管理工作制度上墙

2医保办工作制度

3医保办工作职责上墙

4病历管理制度

5处方管理制度

6医保病人身份核对制度上墙

7医疗保险结算制度上墙

8医疗保险病历、处方审核制度

9医疗保险政策宣传及培训制度上墙

10财务管理制度

11药品、耗材进销存管理制度

12诊疗服务制度

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医保管理工作制度

根据会东县医疗保障局和相关医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定

医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对社保卡和身份证。

遇就诊患者与参保身份证和社保卡不符合时，告知患者不能以社保卡上身份开药、

诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打

架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保报

销政策，对不能确认外伤性质、原因的不得使用社保卡直接办理住院登记，门急、

诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

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二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（小时）内提供社

保卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《四川省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，

不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗

服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人

的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种

药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日

量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在服药物吃完后方可开第二瓶药，否

则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参

照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条

件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好

病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人

的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实

的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科

主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费

（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种

费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒

付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

八、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期

对医保工作进行检查公示，对必威体育精装版医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

九、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要