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医院门诊患者满意度调查表

一、基本信息

1.患者姓名：____________________

2.性别：□男□女

3.年龄：____岁

4.职业：____________________

5.家庭住址：____________________

6.联系电话：____________________

7.就诊日期：____________________

二、就诊原因

1.本次就诊的主要病症：____________________

2.是否首次就诊：□是□否

3.如果不是首次就诊，请说明之前就诊的医院和科室：____________________

三、就诊过程

1.挂号过程

（1）挂号等候时间：____分钟

（2）挂号服务态度：□非常好□较好□一般□较差□非常差

（3）挂号工作人员专业知识：□非常好□较好□一般□较差□非常差

2.诊断过程

（1）候诊时间：____分钟

（2）医生诊断态度：□非常好□较好□一般□较差□非常差

（3）医生专业知识：□非常好□较好□一般□较差□非常差

（4）医生对病情的解释清晰程度：□非常清楚□较清楚□一般□较模糊□非常模糊

（5）医生是否提供了治疗建议：□是□否

（6）医生是否提供了复查建议：□是□否

3.检查过程

（1）检查项目是否合理：□是□否

（2）检查过程是否顺利：□是□否

（3）检查结果是否及时反馈：□是□否

（4）检查工作人员服务态度：□非常好□较好□一般□较差□非常差

（5）检查工作人员专业知识：□非常好□较好□一般□较差□非常差

4.药品领取过程

（1）药品领取等候时间：____分钟

（2）药品领取服务态度：□非常好□较好□一般□较差□非常差

（3）药品价格是否合理：□是□否

（4）药品说明是否清晰：□是□否

四、就诊环境

1.门诊环境

（1）门诊环境整洁程度：□非常好□较好□一般□较差□非常差

（2）门诊设施是否完善：□是□否

（3）门诊指示牌是否清晰：□是□否

2.休息区

（1）休息区环境舒适程度：□非常好□较好□一般□较差□非常差

（2）休息区设施是否完善：□是□否

（3）休息区是否安静：□是□否

五、就诊体验

1.对医生的整体满意度：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意

2.对就诊流程的整体满意度：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意

3.对医院的整体满意度：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意

六、建议与意见

1.您对就诊过程中存在的问题有何建议？

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2.您对医院门诊服务的整体改进有何建议？

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3.您对医院门诊环境有何建议？

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4.您对医生和工作人员的服务态度有何建议？

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5.您对医院的其他意见或建议：

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感谢您的参与！您的意见对我们改进工作非常重要，我们将竭诚为您提供更好的服务。请您在填写调查表时，尽量做到客观、