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Xx县第一人民医院处方（医嘱）点评制度

为规范我院处方（医嘱）点评工作，提高处方（医嘱）质量，

促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》和《医院

处方点评管理规范》中“各级医院应当按照本规范，建立健全系

统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，

并在实践工作中不断完善”的要求，制定本制度。

处方（医嘱）点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写

的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给

药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发

现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药

物合理应用的过程。处方（医嘱）点评是医院持续医疗质量改进

和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水

平的重要手段。

一、组织管理

我院处方（医嘱）点评工作在院药事管理与药物治疗学委员

会和医疗质量管理委员会领导下，由医务科和药剂科共同组织实

施，日常操作由医务科会同药剂科质量管理小组负责执行。

（一）处方（医嘱）点评领导小组：院药事管理与药物治疗

学委员会合理用药小组负责我院处方（医嘱）点评工作的领导、

总体布署、制度制定与监督执行，保障处方质量的持续改进与提

高。

（二）处方（医嘱）点评专家组：由医院药学、临床医学、

临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为处方（医嘱）点

评工作提供专业技术咨询。

（三）处方（医嘱）点评工作小组：由药剂科质量管理小组

负责组织处方（医嘱）点评的具体工作，日常工作由3个分组协

调配合完成：门急诊处方点评工作分组、住院医嘱点评工作分组

和临床药学技术支持分组，药剂科责成各部门负责人对点评工作

和结果负责。

处方（医嘱）点评工作小组成员应当具备以下条件：①具有

较丰富的临床用药经验和合理用药知识；②具有中级以上药学专

业技术职务任职资格。

二、处方（医嘱）点评的实施

（一）点评周期：每月一次。

（二）点评项目、抽样量和抽样方法（表1）：

《规范》要求“医院药剂科门应当会同医疗管理部门，根据

医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定

具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处

方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）

医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评

出院病历绝对数不应少于30份。”

专项处方（医嘱）点评：根据药事管理和药物临床应用管理

的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或

特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠

外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说

明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行专项处方

（医嘱）点评。该项工作待专项处方（医嘱）点评的方法及要求

制定后开始执行。

填写点评表：门急诊处方点评填写《泗洪县第一人民医院处

方点评工作表》、病区用药医嘱的点评填写《泗洪县第一人民医

院病区医嘱点评工作表》。各专项点评填写专项点评表。

汇总成文：临床药学室将各部门点评结果汇总成文，上交医

务科。

反馈干预：医务科将结果反馈给相关科室与医生，并将科室

及医生意见再次反馈回临床药学室，临床科室不同意点评意见

的，应提供诊疗指南、药典、专家共识、中华医学会专业核心杂

志等循证医学证据。对有争议的，咨询处方（医嘱）点评专家组，

最终决定不合理的处方与医嘱，将评判结果院内公示，并进行相

应绩效扣罚。

（三）点评要求：处方（医嘱）点评工作应坚持科学、公正、

务实的原则，有完整、准确的书面记录。处方（医嘱）点评工作

小组在处方（医嘱）点评工作过程中发现不合理处方（医嘱），

应当及时报告药剂科质量管理小组并通知医务科，并在每月形成

点评结果报告。

（四）逐步利用信息技术建立处方（医嘱）点评系统，逐步

实现与医院信息系统的联网与信息共享。

表1点评项目、抽样量和抽样方法

点评类别抽样量及方法

门诊处方每月全部处方

普通点评急诊处方