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【摘要】

抽查我院骨科出院病历876份护理记录，发现有256份护理记录不合格，存在问题

主要有：记录缺乏真实性;记录缺乏准确性及完整性;记录缺乏安全宣教相关知识;记录缺

乏功能锻炼连续性;记录缺乏一致性。主要原因为：法律意识淡薄;记录缺乏严谨的科学态

度;业务水平低，专业知识不扎实;医护沟通欠缺等。意见：注重培养护士的法律意识;提

高护理人员自身素质和业务水平;加强医护沟通;规范护理记录书写标准;强化护理记录的

质量管理等对策，切实提高护理记录的书写质量，减少因病历缺陷引起的医疗纠纷。

【关键词】骨科;护理记录;缺陷分析;对策

临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新

的《医疗事故处理条例》[1]的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求，为了提高病

历书写质量，减少因病历缺陷引起的医疗纠纷，通过总结分析我院骨科出院病历876份，

对不合格的256份护理记录中有关存在的问题进行分析，并提出防范对策，现介绍如下。

1临床资料

抽取合山市人民医院骨外科2021年1月至2021年12月876份的出院病历护理记录，

以广西壮族自治区卫生厅护理质控中心关于《护理记录书写基本规范》为标准，进行质量

评价，其中不合格的护理记录为256份，占29.2%。

2结果

见表1。表1256份护理记录缺陷分类

3缺陷原因分析

3.1记录缺乏真实性主要表现在字迹潦草、简化、涂改、用字不规范、不按规定修

改等现象，为求记录整洁美观，存在某个人的笔迹完成多人的护理记录。随着举证责任倒

置的施行，护理记录作为举证的内容之一，记录的严谨性十分重要。忽视记录的法律效应，

任意涂改、重抄、重新组装，一旦发生医疗纠纷，将会带来不良后果。

3.2记录缺乏准确性及完整性

护理记录是否做到客观、准确、及时、真实、完整，就必须做到资料收集准确。由

于护士法制意识比较淡薄，传统的护理习惯只注重做，不注重写;加上个别护理人员工作

主动性差，值班时不是按照护理级别的要求定时巡视病房、客观地记录患者的病情变化，

而是随意、简单、凭主观想象来书写护理记录。所以护理记录就会出现漏记、存在着与患

者的病情严重不符现象。如：1例腰椎间盘突出的患者，由于合并心动过缓，入院时脉搏

只有45次/min，而护理记录记80次/min。1例股骨骨折的老年患者，合并糖尿病、高血

压，入院时只注重记录专科情况，无糖尿病、高血压的相关观察记录及用药、饮食指导记

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疗依据，为医疗纠纷埋下了隐患。

3.3记录缺乏安全宣教相关知识

突出表现在康复理疗、使用仪器、功能锻炼时告知相关的安全内容记录不全。康复

锻炼是骨科患者促进痊愈的重要过程，涉及好多告知内容，告知中该说明白而没有明白，

给患者带来不必要痛苦，也给医院带来负面影响;如下肢骨折的患者下地拄拐行走的注意

事项，下肢避免负重多长时间;对功能锻炼的患者注意每天要锻炼的方式、次数、时间等。

以上这些是骨科患者功能锻炼时必不可少的安全宣教内容，而护理记录又未体现告知患者

相关因素注意事项，只注重口头宣教，不重视记录，一旦发生医疗纠纷，空口无凭，无法

律效力为自身提供保护依据，导致院方证据无力。

3.4记录缺乏功能锻炼连续性

主要原因是护士只注重临床护理操作，未及时对功能锻炼效果进行评价，记录中未

体现功能锻炼由被动至主动循序渐进的锻炼过程，若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期

间功能康复的过程。如：腰椎间盘突出摘除术患者，术后1天麻醉消失