- 1、本文档共15页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
北京市顺义区
社区卫生服务慢病管理
工作手册
目录
一、社区慢性非传染性疾病管理规范
二、社区高血压患者管理规范
附表1:高血压分级、危险分层表
附件2:高血压规范管理级别首次评定表
三、高血压随访流程图
四、高血压随访记录表
五、社区糖尿病患者管理规范
六、糖尿病随访流程图
七、糖尿病随访记录表
八、慢病管理指标说明
一、社区慢性非传染性疾病管理规范
1、成立顺义区社区慢病管理工作领导小组,社区慢病管理工作在领导小
组的组织下实施,区社区卫生服务管理中心负责总体部署和考核监督,区CDC
健康教育所负责业务指导和质量控制。
2、社区慢病管理工作纳入社区卫生服务机构绩效考核内容,区社区卫生
服务管理中心和区CDC健康教育所负责考核指标修订并组织实施。
3、各社区卫生服务中心成立由一把手任组长的慢病管理工作领导小组,
负责慢病管理工作的总体部署;社区卫生服务中心成立慢病管理小组,负责慢
病管理工作的具体实施。参加过北京市慢病管理骨干培训班的人员作为本单位
骨干师资,负责慢病管理小组的组织培训。
4、每3年至少完成一次社区诊断,获取高血压、糖尿病、冠心病、脑卒
中、肿瘤等五种慢性非传染性疾病的患病率。
5、社区卫生服务机构通过建立居民健康档案、开展健康体检、门诊就诊
时对慢性非传染性疾病进行筛查,确定高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿
瘤等慢病病人及高危人群。
6、社区卫生服务机构掌握本辖区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿
瘤等慢性非传染性疾病患病基本情况,及人群主要慢病危险因素分布情况。对
慢性病患者和高危人群登记造册、分类建档和管理。
7、社区卫生服务机构对辖区内主要五种慢性非传染性疾病实施一般性管
理,通过非药物治疗和药物治疗,提高防治知识水平,控制危险因素水平,减
少其并发症的发生。运用中医理论开展中西医结合防治一体化服务。慢性病一
般管理率达到60%,规范管理率达到60%。
8、社区卫生服务机构通过健康教育、行为干预、用药指导、定期随访等
形式开展慢性非传染性疾病管理工作,提高患病人群的血压、血糖控制率。
二、社区高血压患者管理规范
1、掌握本辖区高血压患者具体情况,健康档案分类标注。每年更新高血
压患病底数,对于新增的高血压患者,应及时纳入管理。
2、辖区内35岁以上居民,每年第一次在社区卫生服务机构就诊时为其
测量血压。
3、对第一次发现血压≥140/90mmHg的居民在除去可能引起血压升高
的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。如
有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性
高血压患者纳入健康管理,对可疑继发高血压患者及时转诊。
4、依据高血压患者的症状体征和危险因素水平,进行血压分级、分层评
估,并实行分级管理(详见附表1)。一级管理:对于低危患者,至少3个月
随访一次;二级管理:对于中危患者,至少2个月随访一次;三级管理:对
于高危、很高危患者,至少1个月随访一次。
5、对全年血压控制情况进行综合评价,具体依据如下:
优良:全年有75%以上时间血压记录在140/90mmHg以下;
尚可:全年有50%以上时间血压记录在140/90mmHg以下;
不良:全年有50%以下时间血压记录在140/90mmHg以下。
6、社区随访管理可以采取门诊随访管理、社区个体随访和电话追踪随访
等形式。每次随访询问上次随访到此次随访期间的情况。随访内容包括血压动
态变化情况、健康行为的改变情况,药物治疗情况以及督促患者定期进行相关
化验检查。每次随访后及时将相关信息记入随访手册,作为考核依据。
7、对高血压患者进行有针对性的健康教育,开展健康行为指导干预,应
用中医药方法开展健康管理。
8、每年为高血
您可能关注的文档
- 教师班主任顶岗实习日记10篇.pdf
- 教学设计生物与环境关系.pdf
- 支气管扩张病人的护理专项习题.pdf
- 控制与监测设计.pdf
- 换届选举工作总结900字范文.pdf
- 拿来主义练习题附答案17026.pdf
- 护理管理学》考试试卷及答案.pdf
- 护士岗前知识培训考试试题.pdf
- 技术员主要工作业绩.pdf
- 房地产企业涉及的税种及计税依据.pdf
- 湖北省襄阳市枣阳市2022-2023学年四年级上学期期末水平测试语文试题答案.docx
- 期中英语专练:用单词正确形式填空与补全句子(试题)湘鲁版英语四年级上册.docx
- 专题01 运动的描述【考点清单】(解析版).docx
- 期中英语专练:用单词正确形式填空与补全句子(试题)外研版(三起)英语四年级上册.docx
- 考点巩固卷09 化学反应速率与化学平衡(一)(解析版).docx
- 第二单元_第05课时_两位数减两位数退位减(分层作业)-【上好课】二年级数学上册同步高效课堂系列人教版_40423412.docx
- 用单词的正确形式填空(专项训练)-2023-2024学年人教PEP版英语四年级下册.docx
- 第七单元_第03课时_解决问题(分层作业)-【上好课】二年级数学上册同步高效课堂系列人教版_42006461.docx
- 2021-2022学年湖北省枣阳市人教PEP版四年级上册期末水平测试英语试卷(含听力音频).docx
- 解析:黑龙江省哈尔滨市第九中学2023-2024学年高三上学期10月月考化学试题(解析版).docx
文档评论(0)