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慢性肺源性心脏病病历模板
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姓名：****科室：中西科住院号：000000***
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2017-04-2412：00首次病程记录
患者****，男，72岁，以“咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月”为主诉入院。
患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。2月前上述症
状再发加重，同时伴发气短。无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。无痰
中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗，遂急来我院，
门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，
睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。入院查体：T36.9℃P92次/分R22
次/分BP130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头
颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对
光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无
分泌物，乳突无压痛听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无
抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动减弱，触觉
语颤减弱。胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。
心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率92次/分，律
齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝
脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，
无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。病理反射未引出。辅助及专科检
查同上。初步诊断：1.慢性肺源性心脏病。诊断依据:1.根据主诉及现病史；2.心电图示:
窦性心律，心电轴中重度右偏；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；颅脑多普勒示：所
测颅内部分动脉血管血流速度减慢。鉴别诊断：诊断客观明确，无需再行鉴别。诊疗计划：
1.患者入院后完善各项相关检查；2.积极治疗原发病，消除诱因3.扩张心血管、改善微
循环及心肌供血供氧量4.中成药活血化瘀、理气止痛；5.对症及支持疗法。
医师：
2017-04-258:00
今日查房，患者自诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状，较入院时未见明显减轻。痰呈白色粘
液样。无发热、畏寒。无痰中带血。查体：T36.7℃。神志清、精神差、饮食减少、睡眠差、
易惊醒，大小便正常。余无不适；医嘱注意休息，继续低流量吸氧，心电监护。余按原用药
方案继续执行治疗。
医师:
2017-04-278:00
今日查房，患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状，较入院时有所减
轻。查体：T36.7℃。神志清、精神稍差、饮食欠佳、睡眠差、易惊醒，大小便正常，余无
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