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急性脓毒症性凝血病（续）

急性脓毒症性凝血病（续）重症行者翻译组子木译弥慢性播散血

管内凝血（DIC）临床上，DIC是弥散性血栓形成和出血同时存在的一

种临床过程。持续的血栓形成导致凝血因子消耗，最终引起低凝状态。

严重感染的患者，50-70%存在相关的凝血功能异常，而大约35%患

者符合DIC的标准。治疗DIC的标志仍然是根除疾病潜在的病因，当

凝血紊乱出现时给予干预。然而，出现DIC必须尽快加以处理，因为

一旦明确诊断，其相关的病死率是很高的。DIC的诊断标准已经出台，

采用普通实验室联合临床标准。临床上，该标准被用于区分有弥漫性

出血的显性DIC和非显性DIC，后者对抗凝治疗可能是有用的。多器

官功能不全的发病机制因促炎症状态和高凝状态之间的多次相互作用，

于是严重脓毒症相关的器官功能不全产生了。人们普遍接受的认识是，

DIC是形成MODS的原因。另外，最近的研究让我们对MODS的其

它介质有所了解，即这些介质是凋亡的和坏死的细胞释放的细胞内蛋

白的结果。高迁移率族蛋白1（HMGB1）源自于死亡的细胞，释放到

宿主循环引起全身炎症反应，使血栓播散。巨噬细胞、内皮细胞、单

核细胞，都能够释放这种HMGB1蛋白。这些细胞因子活化的蛋白在

脓毒症患者是持续升高的，小鼠模型中其升高与病死率高具有相关性。

其它细胞内释放的蛋白（如中性粒细胞外的陷凹相关的组蛋白，NETs）

对器官是有很大毒性的，可以诱导炎症，促进血栓形成。NETs由炎性

细胞因子、血小板活化、富含组蛋白DNA纤维以及抗微生物蛋白激发

而产生。组蛋白（H3和H4）通过多种机制诱导凝血酶的生成。首先，

胞外组蛋白呈剂量依赖性地削弱血栓调节蛋白对蛋白C的激活，因此

降低天然抗凝剂，即活化的蛋白C的抗凝作用，从而阻断了APC的抗

炎的作用。其次，通过组蛋白介导的血小板活化和P-选择素的表达，

凝血酶生成增加。P-选择素的表达，使血小板粘附于血管内皮细胞和

白细胞增加。因此，HMGB-1和组蛋白释放入血液循环使炎症和血栓

形成得以强化，促进细胞死亡和MODS发生。血栓在脓毒症中是一项

保护性机制在脓毒症中，我们对于血栓形成和炎症的认识，来自于几

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十年的动物试验和人的研究。了解早期对脓毒症的误解的关键，在于

了解早期的动物研究是如何实施的。常用的小鼠模型，静脉给药，内

毒素或脂多糖，甚至活菌如大肠杆菌。LPS和内毒素注入的模型，一

致倾向于高估宿主的炎症反应。因此，早期的仅单独以炎症介质做为

脓毒症研究目标，临床上无疑都是不成功的。同样，普遍地抑制凝血

系统，其结局是灾难性的，因为有证据显示，入住ICU的低凝状态、

且有更高出血倾向的患者，其死亡率更高。这些策略，忽略了高凝状

态使病灶局限化具有保护作用的机制。局限化是指，急性期致炎症反

应相互作用，诱发凝血，试图来隔离细菌或隔离入侵的病原微生物。

急性期蛋白（如纤维蛋白原和凝血因子V），在急性脓毒症中快速升

高，使得高凝反应增强。同时，两个强大的天然抗凝剂，蛋白C和抗