新二级医院评审标准医院感染管理要求公开课一等奖课件省赛课获奖课件.pptx

二级综合医院医院评审中

医院感染管理规定;内容

第三章患者安全

四、执行手卫生规范，贯彻医院感染控制

的基本规定2条2款

第四章医疗质量安全管理与持续改善

五、住院诊疗管理与持续改善1条1款

八、重症医学管理与持续改善1条1款

九、感染性疾病管理与持续改善3条5款

十五、临床检查管理与持续改善1条1款

十九、医院感染管理与持续改善7条15款

二十、血液净化管理与持续改善5条11款

二十二、其它特殊诊疗管理与持续改善1条1款;内容

第五章护理管理与质量持续改善3条6款

第六章医院管理

八、后勤保障管理1条3款

共25条46款

第七章日常统计学评价

六、医院感染控制质量监测指标;注解

;

;有手部卫生管理有关制度和实施规范

手卫生设备和设施配备有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%

3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵照手卫生有关规定

1、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵照手卫生有关规定（）

对员工提供手卫生培训

有手卫生有关规定的宣传教育、图示

手术室等重点部门外科洗手操作对的率100%

;第四章医疗质量安全管理与持续改善

五、住院诊疗管理与持续改善

;第四章医疗质量安全管理与持续改善

八、重症医学管理与持续改善;1、有医院感染管理有关规定，对呼吸机有关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有防止与监控方案、质量控制指标，并能切实执行（）

医务人员及有关人员遵照手卫生规范，有对应的设备

有消毒剂管理的有关规定，明确有效浓度范畴、物品浸泡时间等

有医疗废物管理有关规定及方法

有防止呼吸机有关肺炎、导管有关性血行感染，留置导尿管有关性感染等有关制度及方法

贯彻抗菌药品临床使用有关规定;第四章医疗质量安全管理与持续改善

九、感染性疾病管理与持续改善

;4.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设立符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者回绝接???传染病感染者或传染病患者

1、根据有关法规规定设立感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定

有感染性疾病患者就诊流程规定并公示

有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行

感染性疾病科医师含有感染性疾病的诊疗能力，含有临床微生物学、抗菌药品应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且含有丰富的临床经验

对医护人员进行有关制度、规范的培训

;2、对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训

有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划(查看培训主管部门培训计划及培训内容)

贯彻培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实施离岗再培训;4.9.3根据原则防止的原则，采用原则防护方法,为医务人员提供符合国标的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》解决废物

1、为医务人员提供符合国标的消毒与防护用品，根据原则防止的原则，采用原则防护方法

有根据医务人员在工作时的危险性程度采用分级防护的规定，防护方法适宜

医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级原则，配备完整、充足，便于医务人员获取和使用（查看消毒与防护用品的配备）

凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套;2、按照《医疗废物管理条例》规定，规范解决医疗废物

制订医院医疗废物（涉及污水解决）管理制度与解决规范

各类医疗废物、污水解决符合有关规范（实地检查医疗废物、污水解决状况，提问2-3名医疗废物、污水解决人员对有关规定的知晓与执行状况）

对有关人员进行培训，医疗废物、污水解决人员知晓有关规定并能严格遵照执行;第四章医疗质量安全管理与持续改善

十五、临床检查管理与持续改善

;第四章医疗质量安全管理与持续改善

十九、医院感染管理与持续改善

;1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作

2.有医院感染管理组织。最少每年召开两次工作会议，有会议统计或会议简报

3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员

4.有上述组织的工作制度与职责

5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目的，并根据上级部门与医院感染的有关规定，制订工作实施计划并贯彻

6.有关人员知晓本部门、本岗位职责并推行;医院感染管理委员会：

是医院感染管理的最高决策组织，其构成应是多

学科、多部门的——由医院感染管理