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病例讨论】腹痛一周，皮肤黏膜下出血3天

患者资料：

男性，34岁。主诉腹痛一周，皮肤“黏膜下出血3d”就诊，以躯干、四肢瘀斑为著。自2013年6月29

日无明显诱因出现腹痛，中下腹为著，呈阵发性绞痛，每次持续10余min，恶心呕吐2次，为胃内容物，

未见鲜血及咖啡样物，小便涩疼，呈红褐色，无腹泻。

急诊血、尿常规和泌尿系B超等相关检查，诊断泌尿系结石“”，给予可乐必妥0.5g静点QD，腹痛好转自

行离院。

6月30日外院体外激光碎石，对症抗感染(具体用物不详)治疗。

7月3日再次出现腹痛，中上腹为著，呈阵发性胀痛，肉眼血尿，恶心欲吐。

再次急诊，复查血、尿常规、腹平片检查，仍考虑泌尿系结石“”，予头孢西丁钠2.0g静点2次/d、赖氨匹

林0.5g肌注对症治疗，腹胀痛较前好转。离院后无意中发现躯干、四肢多处瘀斑。

7月5日第3次复诊，以腹痛一周，皮肤“黏膜下出血3d”收入抢救室。入院时仍有腹部胀痛，血尿，躯

干、四肢多处瘀斑，乏力，纳差，无恶心呕吐及泛酸烧心，未排黑便。既往体健，无服药、烟酒嗜好、吸

毒史。无手术史及输血史，否认冶游史。

入院查体：T36.5℃、RR20次/min、HR111次/min、BP145/82mmHg。神清、精神可，颜面潮红，唇

轻度苍白。躯干及四肢皮肤黏膜多处瘀斑，直径约4～6cm，未见黄染，睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率111次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部

平软，未见肠型及蠕动波，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征（-），肝脾肋下未及，麦氏点无压

痛，左肾区叩击痛（+），肠鸣音正常，4～5次/min。双下肢无浮肿。神经系统查体(-)。

请大家根据以上信息讨论：1.该患者最可能的诊断是什么？有何依据？2.还需要完善哪些检查？3.您会如何

安排治疗?

答案公布：

诊疗分析：

胡乐住院医师：患者年轻男性，既往体健，以腹痛一周，皮肤“黏膜下出血3d”入院，伴恶心呕吐，左肾

区叩击痛(+)，尿常规及腹部B超提示泌尿系结石，考虑腹痛与泌尿系结石有关，虽行体外激光碎石，但疗

效不确切，还需与急性阑尾炎、腹膜炎、急性胆囊炎及肠梗阻等外科急腹症相鉴别。需复查血常规、尿常

规和腹部B超。

检查资料：血常规(6月29日)：WBC12.50×109L-1，NE59%，LY30.3%，HGBl74g/L，PLT276×109L-1；

血常规(7月5日)：WBC11.8×109L-1，NE71.4%，LY17.60%，HGB96g/L，PLT270×109L-1；尿常

规(6月29日)：红细胞计数1484.74个/μL，红细胞(高倍视野)267.2HPF，尿红细胞250个/μL，其他(-)；

尿常规(7月5日)：红细胞计数7426.7个/μL，红细胞(高倍视野)1336.8HPF，尿红细胞250个/μL，其他

(-)；腹部B超(7月5日)：左肾轻度积液、左输尿管轻度扩张。

提示：患者腹痛、血尿可能与泌尿系结石有关，但躯干、四肢多处瘀斑原因未明。患者进行性血色素下降，

提示活动后出血，病灶尚待明确。

刘红栓主治医师：患者腹痛伴血尿一周，3d前发现躯干及四肢瘀斑，腹痛与皮肤黏膜下出血是否存在联

系?应该与急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等疾病相鉴别。根据病历资料和人院检查，

前二者可排除。腹型过敏性紫癜除皮肤紫癜外，还可见一系列消化道症状和体征，如恶心、呕吐、腹泻和

消化道出血等，以腹痛表现最为突出，多位于脐周、下腹或全腹，常为阵发性绞痛。由于部分患者在皮疹

出现之前往往以消化道症状先发，易误诊。需完善胃镜检查。

检查资料：胃镜(7月6日)：贲门炎、非萎缩性胃炎，幽门螺旋杆菌检测(-)。

提示：结合血小板计数及胃镜检查，可排除腹型过敏性紫癜。能否用同一致病因素解释腹痛、血尿和瘀斑?

患者血色素明显降低，考虑活动性出血，是否与尿血、全身瘀斑有关尚待明确。

张达主治医师：患者诊断泌尿系结石“”后曾进行碎石、“抗感染、镇痛、补液”等治疗，腹痛症状虽有缓解，

但躯干、四肢出现多处瘀斑，瘀斑是否与应用镇痛、抗生素等药物导致的急性肝损伤有关?急性