蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛.pptVIP

蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛（cerebrovascularspasm,CVS）河北医科医科大学第二医院神经外科吴玉鹏发生率:10%-60%，有报道高达76%分型:1）按发病时间分为两个阶段:早发性痉挛和迟发性痉挛。早发性痉挛主要是血管收缩性反应。DCVS则存在结构性改变。病理检查显示痉挛血管的结构有明显异常，表现为内皮细胞变性、坏死、部分脱落，内皮下增生，中膜增厚，平滑肌细胞变性、坏死，外膜水肿及炎性细胞浸润等。2）按痉挛的范围分为:弥漫性痉挛/节段性痉挛/局限性痉挛【病因病理】发生机理主要涉及:1）血液对血管壁的机械性刺激。2）血管活性物质的作用，如5-HT、儿茶酚胺、血红蛋白及花生四烯酸代谢产物等。研究发现，血红蛋白和NO之间的相互作用是CVS的重要因素之一。其中氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白并释放氧自由基，也起重要作用。3）包裹血块压迫、血管营养障碍等引致血管壁结构的破坏。4）血管壁炎症和免疫反应等因素的影响。5）SAH后由于颅内压增高，临床上过量的脱水治疗而不及时补充血容量也是引起CVS的原因。【临床表现】1.早发性脑血管痉挛这种血管痉挛可发生在动脉瘤邻近的动脉主干上,也可扩展至所有的大动脉。1）发病时间可在CVS后立即发生,多在30分钟内出现。2）意识状态出血后早期可发生一过性意识障碍,呈现嗜睡、昏迷等。3）局灶性神经功能缺损可有轻度神经功能缺损,包括大脑前、中动脉痉挛所致的各种失语、意志缺失、缄默、偏瘫、单瘫或偏身感觉障碍等；大脑后动脉痉挛极少出现症状。2.DCVS主要症状有:1）发病时间SAH后3-21日出现，最常发生在4-14d（5-10）之间，可持续nd-nw。极少数7w以后发生，最长报道52w。2）症状再次加重临床症状稳定或好转后，又出现头痛和脑膜刺激征的进行性加重，并有不明原因的高热。3）意识状态意识呈波动性、进行性障碍。如病人可由意识清醒转为嗜睡或昏迷，或由昏迷转清醒后再次昏迷。4）局灶性神经功能缺损可出现不同程度的神经系统定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。【实验室检查】1.颅脑CT2.腰穿3.经颅多普勒超声检查（TCD）4.局部血流测定5.乙酰唑胺（diamox）试验6.血管造影【诊断】在病情稳定或好转后，又发生头痛及脑膜刺激征呈进行性加重，意识清醒转为嗜睡或昏迷，也可呈昏迷后清醒再次昏迷，出现不同程度的局灶体征，如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等，特别是时隐时现者，须怀疑CVS。若并有不明原因的发热、血白细胞增多等，特别见于SAH后4天，有较大提示CVS的价值。加上腰穿脑脊液无再出血的改变，则可临床诊断。包括TCD.脑血管造影等的上述实验室检查，尤其是DSA发现典型的CVS征象，可确诊。【治疗】（一）CVS的预防1.血压的管理不要急于治疗动脉瘤破裂后的高血压。对血压极度升高和根据临床体征或实验室检查证据诊断为终末器官功能迅速进行性恶化的患者,似保留抗高血压药为佳。2.液体的管理对防止血容量下降很重要,而血容量的下降则可能会促成脑缺血的发生。以往都采取限制液体入量的措施。有人建议每天给予生理盐水2.5~3.5L,除非有即将发生心衰征象的禁忌。通过记录中心静脉压（直接测量值应为8mmHg）或肺动脉楔压（应维持在7mmHg）来指导液体需求,但经常计算液体平衡是评估应给予多少液体量的主要方法。发热患者应适当增加液体的摄入。3.钙通道阻滞剂1）尼莫地平:为双氢吡啶类的第二代药物，通过阻止血管平滑肌细胞钙内流来降低CVS频度，另有神经保护作用。随机对照实验评价表明，尼莫地平可减轻继发性缺血的程度，改善SAH的总体结局。尼莫地平适用于脑动脉瘤所致的SAH并发CVS。口服尼莫地平应在出血后的96小时内开始，而且应持续应用21天，剂量为60mg/次，每4小时一次，口服或胃管注入。最常见的副作用是低血压，其发生率为5%。临床上拟诊CVS的症人，血压在正常值以上者，推荐应用尼莫地平10mg/d静注治疗，效果较好，使用时最好以输液泵控制滴速，尽量保持血压在正常范围之内。2）尼卡地平、AT877:能降低CVS程度，对SAH总体结局的影响未得到证实。4.自由基清除剂常用的有大剂量的肾上腺皮质激素,甘露醇等。梯利拉扎（tirilazad)属于21氨基类固醇类,可抑制铁依赖性脂质过氧化。其对总体结局惟一有益的作用见于一项单项临床试验的单个亚组