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小餐饮小食杂店食品经营登记证申请书--第1页

《小餐饮小食杂店食品经营登记证》

申请书

经营者名称：_________________________

申请日期：__________________________

江西省食品药品监督管理局制

填写说明

一、经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

二、填写经营场所时要填写详细位置，明确到门牌号、房间号。

三、经营场所面积，是指与食品销售或食品制作供应直接或者间接相关的场所

的面积，包括食品贮存场所面积、食品销售场所面积、食品处理区面积、非食品处

理区面积和就餐场所面积等。

四、填写前面带“□”的事项时，应在对应项目前勾选相应的申请项。

提交资料名称

一、□《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请书；

二、□营业执照复印件；

三、□申请人身份证复印件、从业人员健康证明复印件（小食杂店仅从事预包

装食品销售的不需要提供）；

四、□经营场所主要设备清单、设施布局平面示意图或照片；

五、□食品安全管理制度。

六、委托他人办理登记申请的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的

身份证明文件。

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小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请表

社会信用

名称

代码

市县（区）乡（镇/街道）

经营场所

村（路/弄）门牌号

经营场所

面积

经营者姓名性别

身份证号移动电话

主体业态□小餐饮□小食杂店

□预包装食品销售（含冷冻冷藏食品）

□预包装食品销售（不含冷冻冷藏食品）

□散装食品销售（含冷冻冷藏食品）

□散装食品销售（不含冷冻冷藏食品）

经营项目

□热食类食品制售

□冷食类食品制售

□糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）

□自制饮品制售

陈列架列，冷藏柜（冰箱）台，冷冻柜（冰箱）台，原料清洗水池（容

主要设施

器）个，餐用具消毒方式（□化学消毒方式，□物理消毒方式），消

设备

毒柜个，保洁柜个，灭蝇灯台。

委托代理人姓名手机

经营期限□3年□6个月

从业人员身份证号文化程度是否健康体检

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小餐饮小食杂店食品经营登记证申请书--第3页

保证申明

本人郑重声明：本人没有《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条和《江

西省食品小作坊小餐饮小食杂店小摊贩管理条例》第四十三条、第五十条规定的情形。

申请人承诺，