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医院医疗机构依法执业自查报告3篇

医院医疗机构依法执业自查报告1

我院在上级部门的指导下，在县委、政府的大力支持下，管理机制、管理水

平日益提高，严格执行医疗卫生法律、法规和规章，使各项工作科学化、规范化，

现就我院依法执业情况汇报如下：

一、强化教育，提高全员责任意识与道德意识

我们多次组织了扎实有效的医疗安全教育活动，认真学习有关卫生法律、法

规、规章，并按照法律的要求来规范自己的行为，加强对《执业医师法》、《医

疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《最高人民法院民事诉讼证据的若

干规定》中的医疗举证责任倒置的规定等的学习，全面进行了普法辅导员培训，

每年对科主任、护士长专门学习每人达10课时。通过学习，使各级各类人员明

确了各自的义务和职责，了解了发生医疗事故的法律责任以及带来的后果，进一

步提高全员责任意识。

二、严格准入，规范质量标准

严格把好准入关，是保证医疗质量的基础，也是防范和减少医疗纠纷或事故

的重要一环。

首先是严格人员的准入：按照《执业医师法》、《护士管理办法》等从事技

术岗位人员的条件要求，严格安排工作岗位，对各类人员开展的技术层次按要求

与规定执行。对未取得执业资格的医护人员以及非专业技术人员一律不准直接参

与诊疗活动。

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其次是严格技术准入：对国家公布终止使用技术和禁止使用技术一律不准在

临床上使用，对条件不配套、技术水平达不到要求的不随意扩大诊治范围，凡是

开展限制性技术必须报批。

第三是严格设备的准入：我院购置医疗器械必须是认证合格产品，购进渠道

必须正当，审批严格，不使用淘汰设备。

第四是严格药品、试剂和一次性用品准入：把好药品质量关，不使用假、劣

药品及过期药品。试剂必须经国家质量认证部门认可的。诊疗材料与一次性用品

严格标准，合格的才能使用。

三、健全规章制度，严格执行诊疗规范

我院依据国家的法律法规以及上级主管部门制订的工作规范，结合专业结构

和实际制订和完善一系列的规章制度和操作规范，建立健全了医院内部的各项管

理规章和制度。贯彻实施了《市临床疾病诊疗规范》及《市临床技术操作常规》，

同时把“两个规范”的贯彻落实情况纳入综合目标岗位责任制考核的重点内容，

每月检查一次，发现问题及时解决，并给予相应的扣分，按照“两个规范”要求，

抓好质量控制，规范医疗行为，提高了诊断、治疗水平。

重点强化医院和医务人员依法执业意识，落实医院各项规章制度，人员岗位

责任制和各类技术规范；特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制

度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度，手

术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病

历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审批制度等等。加强了基础

医疗和护理质量，强化三基三严训练，坚持合理检查，合理用药，因病施治。

①重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，

逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

②加强急诊科室、感染科室能力建设，提高急危重症患者抢救成功率和传染

病的防治能力。

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③加强了医院感染工作，重点开展了主要部门的监测，把好消毒灭菌关，提

高院内感染的送检率，规范抗生素的合理应用及加强医疗废弃物的管理。

④加强科学合理用血，保证血液