【实战】垂体瘤侵袭性分级方法及内镜手术操作技巧.pdf

【实战】垂体瘤侵袭性分级方法及内镜手术操作技巧

第一部分EEA手术解剖

神经内镜下的扩大经鼻入路（ExpandedEndonasal

Approach,EEA）手术越来越受到脑神经外科同仁的关注，随着器械的

进步和对局部解剖的熟悉，随着颅底修补的改进特别是带蒂鼻中隔粘

膜瓣的临床应用，很好的解决了脑脊液漏的问题。现在越来越多的疾

病特别是颅底中线疾病可通过内镜经鼻扩大入路治疗。

目前限制脑外科扩大经鼻入路的一大障碍就是普遍大多数神经外

科医生对于扩大经鼻入路的解剖相对陌生，而这些正常解剖基础是临

床上安全开展手术的前提，笔者有幸2011年于美国UPMC（EEA入

路的发起者和领跑者）学习神经内镜下经鼻扩大入路，对扩大经鼻入

路中常见的解剖标志进行了相应研究，特别报告如下：

1、筛前、后动脉（下图1）

均由眼动脉发出，两者均从相应的筛前和筛后孔进入筛窦，紧贴

筛顶壁横行与骨嵴形成的凹沟或骨管中，后离开筛窦，进入颅前窝，

沿筛板前行穿过鸡冠旁小缝进入鼻腔。筛前动脉供应前、中筛窦和额

窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的前上部。筛后动脉供应后筛窦以及鼻腔

外侧壁和鼻中隔的后上部。

显露筛前、筛后动脉需要切除筛窦和中鼻甲根部，筛前后动脉中

间为筛板，颅内面对应的是鸡冠，筛前后动脉需要小心止血，如果止

血不彻底，断端缩入眶内容易造成眶内血肿、危及视力，临床处理过

程中，最好小心磨开表面覆着的骨质，显露一段筛前、筛后动脉，在

距离眶的远端用电凝或者银夹切实止血后切断筛前、筛后动脉。

临床意义：筛前后动脉之间为筛板，经筛板入路可以切除嗅母神

经细胞瘤和嗅沟脑膜瘤，在经筛板入路中，筛前后动脉是重要的解剖

标志。

2、内侧OCR、外侧OCR、中床突的位置及其临床意义（下图2）

视神经-颈内动脉隐窝(OCR)位于视神经管和颈内动脉管之间。外

侧OCR，表现为一典型的骨质凹陷，内侧为颈内动脉的床突旁段，为

颈内动脉出海绵窦的一段，在鞍型发育的蝶窦患者中，这段颈内动脉

无骨质覆盖，仅有蝶窦粘膜覆盖，在临床上必须引起重视，防止损伤

此段颈内动脉。外侧OCR内上方为视神经管，磨除骨质的时候应注意

冲洗，防止热灼伤视神经。内侧OCR为鞍底和蝶骨平台交汇处，外侧

为视神经和颈内动脉交汇处，此处也是两侧颈内动脉最为接近的解剖

部位。中床突位于颈内动脉海绵窦段和颈内动脉床突旁段的夹角处，

此处为海绵窦的顶壁，也是颈内动脉外环所在位置。

临床意义：外侧OCR是寻找视神经的重要标志，在经鼻入路视神

经管减压中是重要的标志。寻找到外侧OCR可以帮助判断内侧OCR，

内侧OCR凹陷并不明显，内侧OCR在经鼻入路颅咽管瘤中是重要的

标志性结构。中床突（MiddleClinoid）在经鼻入路打开海绵窦中重

要的标志。

3、外展神经的走形及其分段（下图3，4）

外展神经在颅内的走形比较复杂，从起源来说分为蛛网膜下腔段，

硬膜间段，Gulfar段，海绵窦段。其中Gulfar段走形在颈内动脉的斜

坡段后面和内方。Gulfar段是手术中比较容易损伤的节段，外展神经

入硬膜段的位置与破裂孔处颈内动脉基本持平。

临床意义：外展神经Gulfar段是脊索瘤中最容易侵及受损伤的部

分。明确外展神经的走形结合电生理检测可以更准确的判断外展神经

的走形，从而为手术中外展神经功能的保护提供基础。

4、海绵窦的内镜下解剖及其分区（下图5）

根据海绵窦内颈内动脉的走形，依据颈内动脉海绵窦段水平段走

形和垂体下动脉的走形位置，我们可以将海绵窦分成4个间隙，后上

间隙为存在动眼神经，后下间隙为外展神经，前下间隙为外展神经，

前上间隙为动眼神经走形。垂体瘤最容易侵及的间隙为后上和后下间

隙，这也是部分垂体瘤患者起病出现外展神经麻痹和动眼神经麻痹的

解剖原因所在。

临床意义：海绵窦后上、后下间隙是垂体瘤最容易侵及的间隙，

后上间隙为动眼神经所在，后下间隙存