妇科住院病历模板.pdfVIP

创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日

住院记录之樊仲川亿创作

创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日

婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁

性别：女民族：汉族

病史陈述者：患者自己

主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。

现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月

经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不克不及活动，休息或热敷

下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏

力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近1月余，患者

自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行黑

色B超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。遂就诊于我

院，行B超提示：右卵巢囊肿巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节

育器。患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，

有时经期2天结束，量更少。白带中偶有血丝伴血腥味，同房后

加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过

敏，自行停药。近1周患者因外出方便清洁自觉白带浑浊，呈

“豆腐渣样”，异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来，

患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病

史，否认肝炎、结核病史。否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否

创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日

创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日

认输血史，否认药物食物过敏史。

个人史：生于河北，久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物

接触史，否认疫区疫水接触史。

月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流产

一次。避孕环避孕。9年前剖宫发生下一子，爱人和儿子体健。

家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。

体格检查

T36.4℃，P70次/分，R18次/分，BP100/70mmHg，BMI24

kg/㎡

发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步

入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、惨白、发绀，

无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全身浅表淋

凑趣未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼

睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，

结膜无惨白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大

正圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常

分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；

口唇无惨白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，

咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈

静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及

颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤

对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺下界分别位于双侧肩

创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日

创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日

胛下角线第Ⅸ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜

摩擦音。心前区无异常隆起，未触及心尖搏动，各瓣膜区未触及

震颤，未触及心包摩擦感，叩诊心界不大，心律不齐，心率70次

/分，第一心音强弱不等，P2A2，各瓣膜区未闻及杂音及附加

音。周围血管征阴性。腹部平坦，下腹部正中可见长约8cm疤

痕，未见胃、肠型及蠕动波；腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧

张，肝脾肋下未及，肝、脾及肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠

鸣音3次/分，未闻及腹部血管杂音。脊柱无畸形，棘突无压痛、

叩痛，四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。关节无红肿、强直

及畸形，无肌肉压痛、萎缩。双下肢轻度水肿，双侧Babinski征

（-）。