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内科病历范文

主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，

无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。

今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。

自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、

腹痛。

大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。

双下肢无浮肿。既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。

否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。

否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染

病区。

无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。

婚姻生育史：未婚、未育。家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、

高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，

精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。

轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。

全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，

移动度佳，表面皮肤无破溃。

头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常

分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。

颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼

吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。

心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕

动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下

未及。

肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周

未查。

脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正

常，生理反射存在，未引出病理征。辅助检查BLOOD

RT:WBC:12.1*10*9/L,HGB:118g/L,RBC:5.25*10*12/L,PLT:3*10*9/L。

初步诊断：血小板减少查因。

求一份尿毒症病历范文

患者姓名：***性别：男年龄：12岁主诉：间断双眼睑浮肿3个月，胸闷不能平卧15天该病

历特点：1、患者为少年男性。

2.患者缘于4月前反复感冒后，出现双眼睑水肿伴发热，体温不详，无腰酸腰痛、头晕头痛、

恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，就诊于当地县医院，测血压140/80mmHg，查尿蛋白3+，血肌

酐800um/L，胸部正位片示：肺部重度感染，24小时尿蛋白定量3.6g/24h，肾脏彩超示：右

肾长88cm，左肾84cm，诊断为“慢性肾小球肾炎，肾功能不全，尿毒症期，肾性高血压”。转

诊至**市人民医院，给予对症药物治疗（具体药物不详）结合血液透析对症治疗，治疗效果不

佳，后转往**市第一附属医院，查血肌酐为1020um/L，给予激素及降压治疗（具体种类及剂

量不详），每三天一次透析，住院期间，症状好转，25天前复查血肌酐为620um/，患者自动

出院。

出院后于当地县医院门诊规律透析及纠正贫血、补钙等对症治疗，复查血毒素升高。患者于

15天前出现胸闷不能平卧，偶有咳嗽，无咯血，并伴有双下肢轻度水肿，为求进一步治疗而

来我院就诊。

门诊以“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全、尿毒症期，”收入我科。患者自发病来，精神、饮

食、睡眠差，小便200-300ml。

查体：体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压100/80mmHg，发育正常，体型适

中，神志清楚，查体合作，口唇无发绀，眼睑轻度水肿，甲状腺不大，双肺呼吸音低，可闻及

散在湿罗音，心界扩大，心率80次/分，心律不齐，呈奔马律，各瓣膜听诊区未闻及明显病理

性杂音，双下肢中度浮肿，予以急查电解质K6.13mmol/L,HGb84g/L,BUNCREAUA予以急行

血液透析治疗，症状好转。第二天查房时患者仍有咳嗽、咳痰不能平卧，予以强心、利尿、扩

血管药物治疗，隔日一次透析，复