中医医院住院病历书写质量评估标准.pdfVIP

中医医院住院病历书写质量评估标准--第1页

1.医疗信息未填写(指空白首页)单项否决

2.血型书写错误单项否决

病案首页3.主要诊断选择错误或者出院中医病名、证候诊断错误或者严重漏项3

(包括附页)4.医院感染未填写2

10分5.药物过敏未填写或者填写错误2

6.非标准化书写,包含首页中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、

1/项

空项、漏项及填写缺欠

7.无入院记录或者无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或者虽为

单项否决

执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录

8.入院记录未在24小时内完成3

不规范扣1分，不简明扣1分，不能反映疾病特征

9.主诉规范正确、重点突出、简明

性表现扣2分，主要症状(或者体征)的持续时间不

扼要反映疾病特征性表现

准确扣2分，主诉不能导致第一诊断扣5分

现病史描述有缺陷，参考中医十问内容，着重①起病情况与患重大缺陷3

10.现病史病时间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤伴有症状⑥治疗经分,普通缺

5分过等六个方面进行判断。陷1分

入院记录主诉与现病史不符2

20分11.无既往史/输血史/过敏史/个人史/婚育史/月经史(女性)/家族史1/项

12.体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征;无中

医望、闻、切诊描述，或者描述不许确1/项

。

13.无专科检查3

14.专科查体记录有缺陷2

15.无初步诊断或者初步诊断书写有缺陷(主次不分明、疾病名称不规范、臆造

疾病名称等),或者中医病名、证候诊断不许确2/项

16.非标准化书写，包括入院记录中的所含项目(除以上所列项目外)书写不

规范、空项、漏项及填写有缺欠1/项