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执业医师技能病例分析

结核病结核分枝杆菌引起，慢性炎症，肺结核最常见飞沫传播、消化道传播病理变化渗出、增生、干酪样坏死分型：Ⅰ原发型肺结核；Ⅱ血行播散型肺结核；Ⅲ继发型肺结核；Ⅳ结核性胸膜炎；Ⅴ肺外结核诊疗统计：病变范围、部位、分类类型、痰菌情况、化疗史2

肺结核诊疗要点：全身症状、呼吸道症状；高度警惕结核：1.反复咳嗽，抗感染治疗无效；2.咯血；3.长久低热；4.体检肩胛区有湿啰音或局部哮鸣音；5.高危原因糖尿病、免疫克制性疾病或使用免疫克制剂；6.不明原因关节痛或皮肤结节红斑；7.有胸膜炎、肛瘘、长久淋巴结大既往肺结核亲密接触史。鉴别诊疗：肺癌、肺炎、肺脓肿、支气管扩张进一步检验：影像学、痰检、结核菌素试验、血清学（结核抗体、ESR）治疗：1、抗结核化疗：早期、联用、规律、适量、全程；2、手术治疗；3、对症治疗3

结核病女，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2月。5年前受凉后反复出现低热、咳嗽、可白色粘痰，予抗生素、祛痰治疗，1月后症状未见好转，后拍片诊为“侵润型肺结核”，肌注链霉素1月，口服利福平、雷米封3月，症状逐渐减轻，自行停药，今后间断咳嗽、咳痰，2月前咳嗽加重，少许咯血伴低热、胸闷、盗汗。6年前曾查血糖高，间断服用降糖药，无药物过敏史。查体：体温37.4℃，两上肺呼吸音稍低，，并闻及少许湿啰音，余无特殊。化验：血Hb110g/L,WBC4.5*10^9/L,N53%,L47%,PLT210*10^9/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（-）,尿糖（++）。4

肺结核诊疗及根据：1、肺结核（侵润型？慢性纤维空洞型？）2、2型糖尿病。鉴别诊疗：支气管扩张、肺脓肿、肺癌进一步检验：1、胸部影像学检验X线胸片；2、痰查结核杆菌（必要时纤支镜活检或分泌物检验）、血清结核抗体；3、检验胰岛功能胰岛素释放试验、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白测定。治疗原则：正规抗结核、主动治疗糖尿病5

结核性胸膜炎干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸诊疗要点：1、症状：全身症状、局部症状；2、体征；3、影像学鉴别诊疗：1、干性胸膜炎以疼痛为主，主要与肋间神经痛、心绞痛、大叶性肺炎、带状疱疹等鉴别；2、湿性胸膜炎以渗出为主，主要和胸腔积液鉴别进一步检验：1、胸水性质、病原学；2、结核一般检验：血常规、肝肾功能、ESR、结核抗体、PPD试验、痰检、胸部影像学治疗：抗结核化疗、胸腔穿刺抽液、合理使用激素6

结核性胸膜炎男，30岁，低热伴右侧胸痛1周。1周前无诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，出现胸闷、气短查体：右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸音减弱至消失，心界左移，心右界叩不清。7

结核性胸膜炎诊疗及根据：右侧胸腔积液，结核性胸膜炎可能性大根据鉴别诊疗：肿瘤性胸腔积液、心力衰竭致胸腔积液、低蛋白血症致胸腔积液、其他疾病致胸腔积液进一步检验：胸部X线、超声定位、胸穿（常规、生化、病理）、PPD试验、结核抗体、肝肾功能治疗原则：抗结核、胸穿放液、糖皮质激素8

结核性心包炎诊疗要点：1、症状：早期疼痛，后期大量积液或心包缩窄造成心包填塞症状：呼吸困难、干咳、声嘶、下肢肿；中毒症状；2、体征：渗出期可闻及心包摩擦音；心包积液体征；3、辅检：胸片、心电图、彩超鉴别诊疗：1、渗出期和急性心肌梗死(心电图ST--T)；2、其他原因心包积液鉴别：结缔组织病、化脓性、尿毒症；3、缩窄性心包炎和限制性心肌病：进一步检验：超声心动图、胸部CT、心包穿刺、活检、结核有关检验治疗原则：抗结核、激素、心包穿刺、手术9

结核性心包炎男，60岁，以反复胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿1年，在多家医院治疗无效来诊1年前劳累后出现双侧胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿，按“肺源性心脏病”、“肝硬化”治疗无效，伴乏力、食欲不振，体温正常，既往曾患“肺结核”。查体：慢性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧呼吸动度减弱，双下肺叩诊浊音，未闻及呼吸音，可及收缩期心尖负性波动，心脏浊音界不大，心音低钝，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，肝右肋缘下3cm，质硬，轻度压痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。试验室检验：血常规正常、尿常规蛋白（+），肝功能：ALT92U/L,AST74U/L,GGT70U/L,肾功能正常。10

结核性心包炎诊疗及根据：多浆膜腔积液，结核性心包炎可能性大。根据鉴别诊疗：限制型心肌病、心力衰竭、肝硬化、甲状腺功能低下、慢性肾小球肾炎进一步检验：胸部平片、CT；超声心动图、PPD或结核抗体治疗原则：规范抗结核、手术：心包切开或剥脱术11

结核性腹膜炎诊疗要点：1、病史：腹膜外结核病史；结核中毒症状、腹部症状；2、