《中西医结合内科学》复习重点(上).docx

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第三篇循环系统疾病

第二章冠状动脉粥样硬化性心脏病

1、定义冠状动脉粥样硬化性心脏病指灌装动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变，即冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病(CHD),简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

2、根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，本病分为：①无症状心肌缺血型，亦称隐匿型冠心病；②心绞痛型；③心肌梗死型；④缺血性心肌病型，表现为心衰和心律失常；⑤猝死型。

3、冠心病属中医“胸痹”、“心痛”的范畴。心绞痛相当于“厥心痛”,心梗相当于“真心痛”,合并休克称“厥脱”,猝死型可称为“暴脱”。

第一节动脉粥样硬化【临床表现】

根据粥样硬化斑块的进程可将粥样硬化的临床过程分为4期。

1、无症状期或隐匿期：粥样斑块已形成，但尚无管腔明显狭窄，因此无组织或器官受累的临床表现。

2、缺血期：动脉粥样斑块导致管腔狭窄、器官缺血。冠状动脉狭窄导致心肌缺血可表现为心绞痛，长期缺血可导致心肌冬眠及纤维化，表现为心脏功能呢减退及心衰。肾动脉狭窄可引起顽固性高血压和肾功能不全。在四肢动脉粥样硬化中以下肢多见，尤其是腿部动脉，由于血供障碍，引起下肢发凉、麻木和间歇性跛行。。严重时可致下肢持续性疼痛，下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。

3、坏死期：冠状动脉闭塞表现为急性心肌坏死，下肢动脉闭塞可表现为肢体坏疽。

4、纤维化期：心脏长期缺血纤维化，可导致心脏扩大、心功能不全、心律失常等表现。长期肾脏缺血可导致肾萎缩并发肾功能衰竭。

【诊断和鉴别诊断】

1、早期诊断困难。当粥样硬化病变发展到相当程度，导致靶器官出现明显病变时，诊断不难。患者有血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟等易患因素，动脉造影发现血管狭窄性病变，应首先考虑诊断本病。

2、鉴别诊断

(1)主动脉粥样硬化引起的动脉病变和主动脉瘤，需与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤鉴别，胸片发现主动脉影增宽还应与纵隔肿瘤鉴别。

(2)其他靶器官的缺血或坏死表现需与其他原因的动脉病变所引起者相鉴别。

(3)冠状动脉粥样硬化引起的心绞痛和心肌梗死需与其他原因引起的冠状动脉病变如冠状动脉炎、冠状动脉畸形、冠状动脉栓塞等鉴别。

(4)心肌纤维化需与其他心脏病特别是原发性扩张型心肌病鉴别。

(5)尚需与消化性溃疡、胃食管返流、肋间神经炎、心脏神经症等鉴别。

(6)四肢动脉粥样硬化应与血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、急性动脉栓塞等鉴别。【治疗】

一、中医治疗

1、痰浊内阻

治法：化痰降浊方药：导痰汤

2、气滞血瘀

治法：理气活血

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方药：柴胡疏肝散合丹参饮3、肝肾亏虚

治法：补肾填精

方药：六味地黄丸

二、西医治疗

首先应积极预防动脉粥样硬化的发生，如已发生动脉粥样硬化，应积极治疗，防止病变发展并争取逆转。已发生器官功能障碍者，应及时治疗，防止其恶化，延长患者寿命。

1、调脂药

2、抗血小板药

第二节稳定性心绞痛

1、定义：稳定性心绞痛是由于劳力引起心肌缺血，导致胸部及附近部位的疼痛不适，可伴心功能障碍，但没有心肌坏死。一般指心绞痛发作的频率，持续时间，疼痛程度稳定在一个月以上。

【临床表现】

1、症状：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现。①部位：主要在胸骨体上段或中段之后，可涉及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，甚至颈、咽或下颌部。②性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感。③诱因：体力劳动或情绪激动可诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。④持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3~5分钟内逐渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。一般不超过15分钟。可数天或数周发一次。⑤

缓解方式：舌下含服硝酸甘油能在1~2分钟内缓解。

2、体征：发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。缺血发作可有暂时性心尖部收缩期杂音。可有第二心音逆分裂或出现交替脉。部分患者可出现肺部啰音。

【诊断和鉴别诊断】

一、诊断

根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在的其他冠心病危险因素，除外