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疾病名：小儿肝性脑病

英文名：hepaticencephalopathy缩写：

别名：肝性昏迷；肝脑综合征；hepaticcoma；hepatocerebraldisease；hepatocerebralsyndrome

疾病代码：ICD：K76.8

概述：肝性脑病(hepaticencephalopathy)又称肝性昏迷(hepaticcoma)或肝脑综合征，是由严重的急、慢性肝病引起的，以代谢紊乱为基础，伴有复杂的神经精神症状的综合征，其发生和发展常标志着肝衰竭，病死率很高。肝性脑病包括肝性昏迷先兆，肝性昏迷和慢性间隙性肝性脑病。各种原因的急、慢性肝病均可伴发肝性脑病。

流行病学：本症是一种并不多见的危重病症，在大量肝细胞受损和坏死，发生肝衰竭的基础上发生，是肝衰竭终末期的常见并发症。肝衰竭的严重病症为肝性脑病和出血，病死率高，约导致30%左右的患者死亡，应积极救治。

病因：在肝脏病变的基础上，某些因素可促使病儿发生昏迷，这些因素是：

1.出血最常见为消化道大出血，因肝硬化时侧支循环的食管静脉曲张破裂，很易导致肝性脑病。

2.感染严重肝病合并感染时，因病原体及其毒素损害肝脏，加重肝细胞坏死和功能障碍，又因代谢增强，使机体内源性氨生成增多。

3.血pH改变和低钾血症当血pH增高时，血氨增多，易透过血脑屏障进入脑细胞。低血钾时易发生碱中毒，增加氨的毒性。故呕吐、腹泻，使用利尿药或激素等,有排钾作用的药物均能促发肝性脑病。呼吸过度的呼吸性碱中毒也加重氨中毒。

4.药物由于肝脏解毒功能降低，许多药物如对乙酰氨基酚、氯丙嗪、利尿酸钠、氯化铝等都易诱发肝性昏迷。

5.大量放腹水肝硬化有腹水时，大量腹腔穿刺经放腹水，使腹腔内压骤然降低，门脉血管扩张，流回肝脏的血液减少，导致肝脏缺血，促发肝性脑病。

发病机制：肝性脑病的发病机制尚不完全清楚。经临床与实验研究，初步认为是

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由于肝细胞发生广泛变性、坏死，导致一系列代谢方面的病理生化过程，其所产生的毒性物质积聚体内，作用于中枢神经系统，使脑组织的正常生理活动受到严重抑制。

1.血氨升高肝衰竭时，鸟氨酸循环发生障碍，肝脏不能正常合成尿素，致使氨在血中浓度增高。氨增高则干扰脑细胞的能量代谢，使脑内三磷酸腺苷生成减少，能量供给不足，致使中枢神经系统兴奋性降低、活动受抑制，以致昏迷。三磷酸腺苷减少则是由于氨与谷氨酸结合解毒过程中消耗大量三磷酸腺苷及辅酶Ⅰ,后者是三磷酸腺苷合成所需要的成分。但小儿急性肝衰竭者血氨常不增高，故以此不能完全解释肝性脑病的发病机制。

2.γ-氨基丁酸增高γ-氨基丁酸(GABA)是脑的抑制性递质，经观察发现，实验动物和人体出现肝性脑病时血清中γ-氨基丁酸明显升高。γ-氨基丁酸系由肠道内细菌所产生。死于肝性脑病患者的脑组织中，γ-氨基丁酸受体增加。

3.Na+-K+三磷酸腺苷酶活性受抑制对暴发性肝衰竭病人的研究发现，存在Na+、K+和水分异常移动现象，即Na+进入细胞内，K+从细胞内移出。这些变化是由于患者血清中存在抑制Na+-K+三磷酸腺苷酶活性的物质，脑组织对此酶活性极为敏感，酶活性仅轻微降低即可影响神经传导功能。当脑组织中Na+进入细胞内的同时水分随之进入，脑细胞肿胀，表现为脑水肿。此外，由免疫介导的病毒与细胞相互作用，造成细胞膜损伤，膜通透性增加；氨也有抑制细胞膜上Na+-K+三磷酸腺苷酶活性的作用；同时低钾血症等因素也可导致细胞内Na+、K+及Na+-K+三磷酸腺苷酶活性改变，使中枢神经系统受抑制，导致昏迷。

4.氨基酸代谢异常肝病患者血中氨基酸谱紊乱，急性的或急性重症肝炎患者芳香族氨基酸浓度增高，且其中游离色氨酸明显升高；肝硬化病人支链氨基酸浓度降低，因而急、慢性肝病患者体内正常支链氨基酸(支)与芳香族氨基酸(芳)的平衡状态遭到破坏，使支/芳的摩尔比值由正常的3～4降至1～1.5以下。支链氨基酸能抑制芳香族氨基酸向脑内转运，前者减少则后者进入脑内增多，造成对中枢神经系统的抑制。至于支、芳比例失衡的原因，是由于肝功能衰竭。对芳香族氨基酸清除能力下降，其血中浓度可高于正常数倍或数十倍。而支链氨基酸在肌肉中降解的过程受胰岛素控制，肝功能衰竭时对胰岛素灭活能力下降，胰岛素在血中水平增高，促进肌肉组织利用支链氨基酸，使其在血中浓度降低。

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5.假性神经介质正常脑干网状结构和交感神经节后纤维兴奋传导的介质主要是儿茶酚胺类，儿茶酚胺在中枢的合成过程为酪氨酸-左旋多巴-多巴胺-去甲肾上腺素。正常情况下，食物蛋白中的苯丙氨酸和酪氨酸经肠道细菌的氨基酸脱羧酶的作用，分解为苯乙胺和酪