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安全作业票(参考模板)--第1页

《受限空间安全作业证》样式

申请单位沙区公司市场发展处申请人作业证编号C203202005003

受限空间所属单位沙区受限空间位置乌鲁木齐市沙区西北路839号（沙

作业现场负责人郑小军作业级别二级

作业时间自年月日时分始至年月日时分止

涉及的其他作业无现场监护人岳长强

作业内容

作业人员

作业申请单位意见签字：年月日时分

属地管理单位意见签字：年月日时分

【I爆炸口机械伤害口有毒有害物质口高温Ii低温口触电口淹没、掩埋口空间狭小口火花、静电口坠落、

可能产生的危害

滑跌口辐射口噪音口车辆伤害其他：

检测项目有毒有害介质可燃气氧含量

小于爆炸下大于时间部位或位置检测人

检测标准0

限10%19.5%

浓度检测

检测数据

序号安全措施确认人

1设置警戒，对进入受限空间危险性进行分析

2设备设施工艺经过置换、吹扫

3所有与受限空间有关联的阀门、管线断开或盲板隔离

4检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物

5设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业：必要时强制通风或佩戴正压式空气呼吸器。

6涉及到用电的受限空间作业，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护

7受限空间内部已具备作业条件

8现场交通安全风险可控

9个人防护及应急措施到位：警戒带、警示牌、消防器材、救生绳、安全带、安全帽等配置齐全

10作业人员熟知现场应急处置措施和步骤

11其他安全措施：

现场安全培训人参与作业人员签字：

作业前，属地管理部门现场人员验票签字：年月日时分

监护人和属地管理部门人员共同确认无任何隐患，作业关闭签字：年月日时分

说明：浓度检测周期不大于1小时。一级和二级《受限空间安全作业证》有效期不应超过24h。

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《临时用电安全作业证》

申请单位沙区公司市场发展处申请人作业证编号C2O32O2OO5∞3

作业时间自年月日时分始至年月日时分止

作业地点乌鲁木齐市沙区西北路839号（沙区）监护人岳长强

作业单位负责人意见签字：