颈椎病病历书--精选写.pdfVIP

--

颈椎病门诊病历

一、基本信息

姓名：陈峰

性别：男

职业：教师(长久低头工作，颈部活动太少)

年纪：48（40岁此后骨质开始松散肌力降落）

地址：重庆江北区建新西路23号

民族：汉

婚姻：已婚

籍贯：重庆

住院日期：2014年3月30日

记录日期：2014年3月30日

病史表达者：自己

靠谱程度：真切

二、主诉

左颈痛苦左臂麻痹4年，加重两天。

三、现病史

4年前因劳苦后左边颈部出现痛苦、左边上肢串痛串麻。发病地址在学校，当时正在改正作

业，怎么发现的记不太清楚了。有强烈痛苦，痛苦是连续的，连续半个小时左右。左手的串

麻感特别突出。发病后有时会一周痛一次，状况比较糟糕的时候两三天疼一次。在改正完了作业

和备课后有特别显然的痛苦感。特别痛苦的时候会去医院进行牵引、电针和推拿治疗。

在医院开过药详细药名不详。在重庆一院进行过检查结果为神经根型颈椎病，检查方法有检

查血压，臂丛神经牵拉试验，左边二头肌反射试验，照x线。精神状态欠佳，食欲不振，睡眠质

量差，体重降落。

过去史：

从出生到2009年除了小感冒没有发生过重要疾病，在2010年1月的颈部有过稍微扭伤。

接种过甲肝病毒，没有过敏的东西，没有做过手术。在2010年2月有过错枕。

个人史：

病人在开县临江镇出生，居住在四川盆地重庆市城市中心地带，四周环境绿化比较好，可是

车流量比较大，特别影响睡眠。文化程度为本科。经济状况优秀。职业人民教师，教授语文，

工作条件优秀。晚睡早起，卫生习惯优秀，与同学一同吃饭，饮食比较规律。不吸烟要饮酒，

每天一包茶。已经在1994年成婚，配偶身体健康，夫妇关系优秀。

四、专科检查

1、患者表情难过2、左边颈部有稍微肿胀3、左上肢比右上肢对比较萎缩4、左边颈4-6有

显然压痛，且向左边上肢放射5、左边颈部的胸锁乳突肌、斜方肌萎缩痉挛6、颈椎的屈伸

和旋转活动受限7、左边臂丛牵拉试验阳性（经过增大神经孔减少患者压迫症状）8、左边

椎间孔挤压试验阳性（经过对椎间孔的挤压使左边上肢出现放射性痛苦和麻痹）9、X线正

位片颈椎侧弯，颈4-6骨质增生。侧位片颈椎生理曲线变直。

五、诊疗

神经根型颈椎病

六、治疗

1、红外线烤灯治疗20分钟(消炎、消肿与止痛)

1/4

--

2、颈部做中断性牵引治疗20分钟（坐位牵引：患者坐于牵引架下，双手放于膝上。将枕领

带系好，结于较头稍宽的木弓两头，木弓中间系上弹簧秤，牵引绳系于弹簧秤的上端，而后

使牵引绳经过横杆上两个滑轮，在其另一端挂上重锤或沙袋，即可开始牵引。每天准时牵引

一段时间，牵引时间依据病人的主观感觉进行调控一般在几十分钟到几小时不等；注意事项：

1.患者出现头胀、头晕注意调整牵引角度。2.牵引力从小剂量开始。3.不宜过饱下做牵引。

4.一定在专业医师指导下作牵引）

3、推拿治疗

①、放松颈部肌肉（患者取坐位，术者站在患者的一侧，采纳拿捏、揉散等手法，先从患者

的胸锁乳突肌及斜方肌上端开始松解，松解半棘肌、头最长肌及项韧带至肩缝处6-9次；再

拿捏风池穴3-5S；再用滚法放