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干货收藏｜医疗机构DRG付费全流程实操要点

HC3i导读：

笔者为大家梳理了DRG模式下医院向医保要钱的整个流程，旨在

将晦涩难懂的理论转化为贴近实际的操作指南，以帮助大家更快适应

医保改革的节奏。

2021年，DRG工作全面进入正式付费阶段。笔者为大家梳理了

DRG模式下医院向医保要钱的整个流程，旨在将晦涩难懂的理论转化

为贴近实际的操作指南，以帮助大家更快适应医保改革的节奏。

如图，DRG付费全流程共包括七个重要节点，我们的工作也将就

此展开。

节点一：填写医保结算清单

医保结算清单大部分项目可由HIS系统病案首页数据库直接导入，

但诊断和手术操作部分由于病案和医保的填报要求不同，至少在现阶

段首页和清单需分别填报。关于医保结算清单怎样填报、谁来负责的

问题，老徐有过详细解读，小伙伴们可参考DRG实操1：医保结算清

单来啦！各位医生都知道怎么填写了吗？以及医保结算清单填报该由

哪个科室负责？。

医保结算清单中最重要的内容包括：

1.主要诊断及编码

2.其他诊断及编码

3.主要手术操作及编码

其他几个需要注意的地方：

1.年龄（岁）：患者年龄1周岁的实足年龄，为患者出生后按照

日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写。

2.（年龄不足1周岁）年龄（天）：患者实足年龄不足1周岁的，

按照实足天龄的相应整数填写。

3.新生儿入院类型（可多选）：与新生儿入院相关的影响因素，

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分为：（1）正常新生儿、（2）早产儿、（3）有疾病新生儿、（4）

非无菌分娩、（9）其它。

4.新生儿出生体重（g）：是指新生儿出生后第1小时内称得的重

量，要求精确到10克，产妇和新生儿期住院的患儿病历都应填写。

5.新生儿入院体重（g）：是指患儿入院时称得的重量，要求精确

到10克，新生儿期住院的患儿应填写。（产妇病历不能填写）

6.呼吸机使用时间（对DRG付费很重要）：住院期间患者使用有

创呼吸机时间的总和。间断使用有创呼吸机的患者按照时间总和填写。

节点二：医保结算清单上传至DRG分组器

医保结算清单的填写过程全部使用人类语言，因此必须翻译成机

器语言才能被分组器识别从而正确分组。除了常规的数据传输接口外，

本院ICD编码和医保版编码的映射工作至关重要。也就是说，不管医

院使用的是什么版本的ICD编码，在上传DRG分组器之前都要转换为

医保版编码。

该节点的主要工作由信息部门或软件厂商完成，医保和病案部门

可积极协助以保证接口的完善及编码映射表的准确、完整。

节点三：DRG分组

医保结算清单通过软件接口上传到DRG分组器后，分组器会按照

预先设定的规则为其分配一个四位数代码（字母+字母+数字+数字，

如LT15）。具体分组规则在不同地区略有不同，比如，国家版根据主

要诊断和手术操作分到ADRG；浙江版根据主要诊断或手术操作分到

ADRG。

在著名文章《一个DRG分组器的自白》中，老徐对国家版DRG

分组规则作了详细阐述，同时也指出第一版细则可能存在不足之处。