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(完整版)临床药师培训之药历(抗感染专业)CAP--第1页

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专业：抗感染建立日期：2012年5月27日建立人：XXX

姓名姚XX性别男出生日期1939年2月7日住院号933XXX

入院时间2012年5月4日出院时间2012年5月21日

籍贯：重庆市民族：汉族工作单位：重庆市九龙坡

家庭电话：无

联系地址：重庆市九龙坡区

手机号：XXXXXXXXXXXX

17272224.3

身高(cm)：体重(kg)体重指数(kg/m)

90/6021.73

血型：O型血压(mmHg)体表面积(m)

不良嗜好（烟、酒、药物

无烟酒等不良嗜好，无药物依赖史。

依赖）

主诉：发热、咳嗽伴右侧胸痛1周。

现病史：患者于一周前受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，无放射痛，

与体位、呼吸运动无明显关系。期间自测体温最高至39.5℃。无畏寒、潮热、盗汗，无胸闷、气促、

呼吸困难，无腹痛、腹泻。自行口服“罗红霉素、散利痛”药物后上述症状无明显好转，遂于2012-5-4

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日22点入我院急诊科就诊，查血常规：WBC:21.1*10/L，N%:97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上

叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能，建议进一步检查，以“肺部感染”收入我科。

查体：T37.9℃，P98次/分，R25次/分，BP90/60mmHg。神志清晰，精神尚可，查体合作，皮肤

粘膜正常，无黄染、皮疹、瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，

气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，

心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、

脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，

病理反射未引出。

9

辅助检查：急诊血常规检示：WBC:21.1*10/L，N%:97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶

团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能。

既往病史：患者平素身体健康。一个月前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊，考虑“腰椎间

盘突出”。给予口服消炎止痛药(具体不详)。否认“冠心病”病史；否认“结核、伤寒、痢疾”传染

病史及传染病接触史。预防接种史按规定。否认食物及药物过敏史。否认手术外伤史。否认放射性

物质及化学毒物接触史。

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既往用药史：

患者平素体健，一月余前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊，考虑“腰椎间盘突出”。

给予口服消炎止痛药(具体不详)。一周前因受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部

隐痛，自行口服“罗红霉素、散利痛