混凝土、砂浆试件委托书.doc

山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司

混凝土、砂浆试件检测委托书

表格编号：SDRL-C-WT-02-2014

委托编号（报告编号）

委托单位

见证单位

样品名称

工程名称

生产厂家

生产编号

供货单位

进场日期

代表数量

（抽样基数）

样品数量

（抽样数量）

抽样地点

抽样时间

检测依据

检测类别

有见证送检R委托□

检测项目

抗压强度

检测内容

样品编号

（试验编号）

强度等级

规格型号

（mm）

成型日期

试压日期

养护条件

龄期

工程部位

C30

100*100*100

2019.08.20

2019.09.07

标准养护

委托人

通讯地址

联系电话

见证人及证号

通讯地址

联系电话

委托时间

年月日

约定取报告时间

年月日

见证单位（盖章）

委托单位（盖章）

样品状态

受理人

受理时间

试验组数

样品流向

试验后样品处理

样品破坏：返还□不返还□

样品未破坏：样品取回□（保存期天）检测单位处理□

备注

委托说明

1.委托人应认真填写委托单，必要时提供有关技术资料。

2.送样应先交费，未交费前恕不告知检验结果。

3.送样检验仅对来样负责。

4.本委托单同时作为取报告凭证，请妥善保管。

5.地址：宁夏回族自治区吴忠市盐池县惠安堡镇驻地邮编：751507