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从“但见一症便是”探讨中医学理论与临床的直觉思维

我读了《黄仕沛经方亦步亦趋录》学习了不少东西，我结合其中

的病案，与我的导师李克绍先生的医案以及我个人的临床体会谈谈中

医学的直觉思维这个问题。

中医学中的直觉思维主要还不是在课堂上能学得到的，而是在临

证的过程中磨砺出来的。书中有一案例讲，一位何姓女病人，2009年

某日清晨，用短信向黄老诉说——昨天晨起，在毫无不适的情况下突

然大便水泻量多。自用黄连素不效。半小时后，大便失禁。急去医院，

诊断为“应激性肠炎”，遵嘱服药后，仍腹泻5-6次，症状如前，向

黄老求方，黄老问其舌苔，曰：“苔白、口不渴”。随诊的学生认为

是半夏泻心汤证，黄老曰：“非也。”“此患者舌白、不渴，无腹痛

腹胀，便如稀水，为太阴虚寒之象”。

“自利不渴者，属太阴也，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆

辈。”

本例虽然“便如稀水”，但在症状方面排除了“腹痛腹胀”，依

据“舌白、不渴”，诊断为“属太阴也”，方用理中汤。“服第一剂

药后，腹泻只一次，不复再泻，继以四逆汤调治而愈。本证虽然“主

症”是“腹泻”，但却从“舌白、不渴”判断“腹泻”的病机性质，

这在《伤寒论》中，叫做“但见一症便是”。单从“舌白”上看，这

属“望而知之”。这是直觉，“望而知之谓之神”。论曰：“自利不

渴者，属太阴也。”“自利不渴”—属于问诊这其中没有特别的分折，

没有量化。

直觉思维在中医学中占有重要地位，从理论的构建到临床的具体

应用都是如此。

“望而知之谓之神”，其实在《难经》成书之前的数千年，自中

医学创生阶段开始都已在诊疗过程中实践着这种方法。望最早使用

的方法。从某种程度上它体现出中医学的思维方式。它是中国传统文

化在医学领域中的体现，是古代整体观中的直觉思维。正因为它是与

中医学创生相伴而来——成为中医学所固有的思维方法，所以在今天

的临床中，仍然离不开它。

《素问·八正神明论》：“神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧

然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云。”

这是一种什么境界？这是前人试图运用形象的语言，来表达他们

自身的体验和感受到的“难以语人”的直觉思维过程。这是只能意会，

难以言传的感受。这种不具有清晰的逻辑形式的直觉过程，成为中医

学思维方式的一个特点。

《伤寒论》：“但见一症便是”

怎样捕捉这一症？总结千年来的经验—可以看出主要靠的是直觉、

顿悟。这是一个需要知识丰富与经验丰富，需要去刻意学习的潜移默

化的渐进过程。这不是一天的功夫就能练就的。这不仅仅是知识，更

多的是智慧。知识是可以学来的，而智慧只能靠体验获得！李克绍教

授治一位女性病人,每晚七时左右出现嗜睡症状，不能自制。沉睡一小

时左右即醒，醒后如同常人,每次沉睡都是和衣坐位，患病二月,多次治

疗无效。病人舌淡红、瘦瘪，脉沉细稍数，大便干燥，阴虚有热之象？

本证的主症是什么？先生颖悟到本证与大便秘结的关系——与气机升

降失调有关。本例嗜睡，李克绍先生是但见“大便干燥”“一症便

是”，本证中“大便干燥”是主症吗？营卫出入不和，卫气内陷，气

机升降失调。卫气本是昼行于阳。所以用通大便的方法,治愈。前面第

一例是从“苔白”断定腹泻的性质，前面第二例是从“大便干”断定

嗜睡的病机，乍看起来有些突兀，这些看起来有些突兀的断定，需要

知识与经验的瞬间融合。这就是顿悟，是灵感，是直觉。

中医学的直觉思维是怎么回事？我与在坐的各位同仁一样，都当

过学生。当年老师在台上讲“阴阳者，天地之道也……”又如，三焦、

募原、膻中等等这些术语，老师一遍一遍地讲，学生一遍一遍地听，

结果就是不明白……为什么不明白？因为这些内容原本就是讲不明白的。

经典中的许多道理，是用类比的方法表达的。

《灵枢·邪客》：“天有日月，人有两目。地有九州，人有九

窍……”

这些内容是难以用逻辑的、清晰的语言表达出来的，这属于无类

比附，具有难以言传的特点。这种非逻辑论证的独断以及根据不同类

事物而进行比附，将不同类的事物认为“同类”的方法，

尽管在哲学家那里受到非议，但在中国传统文化中却是常见现象，

这不必大惊小怪。在中医学中也是常用方法之一。这种比附之间没有

“为什么？”所以学生问的“为什么？”与老师挖空心思解答的“因

为什么”有很大的差距。这就象小时候你妈妈为你搔痒一样，搔不到

你最痒那个地方。学生心中的那个“为什么？”只能用琢磨的方法，

慢慢地悟解。几年后、十几年