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******医院医务科

2023年度医疗质量与安全管理

工作计划和措施

一、医疗质量与安全管理工作计划

（一）进一步强化质量管理

掌握医院质量与安全管理政策导向，充分认识质量与安全管

理在医院高质量发展中的基础性、保障性作用，积极学习质量与

安全管理知识，不断更新理念，主动转型、及时跟进，适应新发

展要求。充分发挥医疗质量与安全管理委员会的管理职责，主持

制定年度医院质量与安全管理持续改进工作方案，健全数据质量

控制体系和追踪机制，持续开展督导检查、评价反馈、跟踪问效，

及时发现和解决医院质量与安全管理中存在的问题，确保质量与

安全管理院、科两级责任制切实落实。

（二）开展分级分类目标管理

树立以目标为导向的管理意识，通过循证方式，积极开展目

标管理，合理设定监测指标的年度改进目标，组建由管理部门和

业务科室专业人员参与的改进团队，明确主控部门和各自职责，

制定实施策略和保障机制，围绕目标开展数据指标持续监测、动

态监管。积极创新工作机制和方式方法，建立激励约束机制，充

分调动管理人员和专业人员积极性，注重破除部门、学科间壁垒

和工作障碍，推动多部门、多学科有效协同。

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（三）实施全面数据指标管控

全面数据指标管控是医院高质量发展的重要前提，也是《医

疗质量管理办法》、国家公立医院绩效考核、国家年度医疗质量

安全改进目标、质控工作改进目标、医院评审标准实施细则的共

同特征。医疗质量与安全管理将分层级建立数据指标监测目录，

形成相辅相成的数据指标监测体系。注重数据指标的基础性管理

工作，对数据指标进行准确界定和定义，开展内部审核和验证，

保证数据指标的准确性和客观性。从数据指标动态变化中发现管

理问题，开展调研活动，运用质量管理的方法和工具分析根本原

因，采取针对性改进措施。医疗质量与安全管理委员将充分发挥

三级质控决策层作用，将目标管理和数据指标纳入委员会监管，

建立超常指标和重大不良事件、安全隐患预警干预机制。

（四）加强质量管理知识培训与考核

全面学习质量管理知识，运用质量管理方法和工具开展质量

控制与自我评价。营造全院、全程、全员参与质量与安全管理的

文化和氛围，增强专业人员质量与安全管理主体意识，采取院内

院外、线上线下、集中分组、理论实操等多种形式，组织质量管

理与控制基本理论、基础知识学习和基本技能训练，推广管理工

具应用。要建立健全管理知识培训考核制度，将理论考试、技能

考核和科室质量与安全管理作为科室负责人、质控小组成员绩效

考核、聘任晋升、评先评优、医师定期考核的重要依据。要采取

“走出去、请进来”的方式，加强与先进单位的交流互动，学习

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好的经验和做法，取彼之长、补己之短。要积极开展形式多样的

院内质量管理工具应用活动和竞赛，踊跃参加卫健行政部门、行

业协会举办的各种大赛和成果发表会，不断开阔视野、增强自信。

二、医疗质量与安全工作措施

（一）组织学习《医疗质量管理办法》和医院高质量发展相

关政策，结