病例讨论麻醉科PPT课件.pptx

再次髋关节置换术中显著低血压的原因讨论

;病史简介：;入院查体：神志清楚，BP150-180/80-96mmHg，HR98次/分，心肺腹未见异常，右髋部活动受限。

实验室检查：血红蛋白135g/l，HCT40.8%,PLT247×109/L,尿糖正常，凝血酶原时间12.3S,血糖4.14mmol/L，血钾3.47mmol/L，余检查大致正常。

辅助检查：X线示：右侧局部胸膜增厚；心电图示：窦性心动过速，HR111次/分；心脏彩超：室间隔偏厚，左室舒张功能减低，EF70%。

;麻醉过程;10点10分，开始手术，输林格氏液1000ml，万汶500ml，血压190/70mmHg,HR88次/分，吸氧3L/min，SpO299%,硬膜外分次给予2%利多卡因3ml、5ml。

10点45分，硬膜外再次给予2%利多卡因5ml。先行陈旧性异物取出术，放骨水泥前10分钟给甲泼尼龙40mg静脉推注。

;突发情况:;在距髋臼放骨水泥31分钟后，骨髓腔注入骨水泥，此时患者诉疼痛，测血压53/30mmHg,给2%利多卡因5ml，肾上腺素25ug静脉注射。

32分钟后：BP270/82mmHg,HR124次/分。

40分钟后：BP122/58mmHg,HR116次/分，再输万汶500ml，麻黄碱30mg静脉注射。

45分钟后：再输红细胞4U,BP140/60mmHg,HR100次/分，

;12点20分，手术结束，术中输红细胞6U,代血浆1500ml，晶体液1750ml，总输入4450ml，出血3000ml，尿量1050ml。

术后脱氧情况下SPO2维持在85-90%，吸氧后可达97%，术后送入ICU,后痊愈出院。;问题：;分析：;2、填充骨水泥和嵌入股骨假体后可立即出现显著低血压，因此在填充骨水泥前后应密切注意血压和心电图的变化，并注意以下几点：（1）严密观察病人；（2）维持足够的血容量，保持收缩压在90mmHg以上，可静脉缓慢滴注多巴胺，预防血压下降，出现心动过缓时，可分次静脉推注阿托品；（3）吸入纯氧；（4）一旦低血压，静脉注射肾上腺素是一个非常有效的方法，用量剂量应根据低血压程度而定，一般4-50ug。若出现心跳骤停，则需更大剂量肾上腺素进行心肺复苏。;3、行全髋置换术的患者在置入骨水泥和假体后即刻至术后5天都可发生持续的低氧血症，在除外一些特殊原因如肺不张、通气不足、肺水肿后，其原因可能与骨水泥栓子或脂肪栓塞有关。本例低氧血症的原因可能与骨水泥栓子或脂肪栓塞有关。其处理包括：吸入纯氧，监测氧饱和度，术后慎用阿片类药物，避免通气不足或气道梗阻；适当补充液体，利尿。;老龄患者人工关节置换术时骨水泥

反应综合征的危害及其应对策略

;骨水泥反应综合征的危害性;呼吸系统方面的危害

;神经系统方面的危害;心血管循环系统方面的危害;肾功能的危害;其他方面的危害;发生骨水泥反应综合征的原因;2、凝血系统激活作用：在使用骨水泥时，单体(LMMA)吸收入血，引起组织凝血酶释放，血小板和纤维蛋白聚集，从而引发各种血栓等一系列并发症。具有高凝血倾向的老龄患者，在使用骨水泥时，血小板的激活更易引起患者发生各种血栓，从而直接威胁患者生命安全。;3、髓腔内高压所致的肺栓塞：通过对大量的死亡病例报道进行研究发现：骨水泥反应综合征所造成患者死亡的直接原因是肺栓塞。其中栓子大多都是骨髓腔组织中的微小栓子，如脂肪颗粒、骨颗粒、骨髓成分和髓腔内碎片等。在人工关节置换术中，尤其是膝关节置换和全髋置换术，在进行扩髓、锉髓腔及植入假体时，股骨或髋臼的骨间隙压力升高，当骨髓腔内的压力高于静脉循环的压力时，可破坏髓内静脉，导致空气、脂肪、骨髓成分和骨髓内碎片等物质挤入骨的静脉，进入血液循环系统，形成肺栓塞等一系列临床症状。;4、内源性大麻素学说：内源性大麻素(EC)包括花生四烯乙醇胺(ANA)和花生四烯酸甘油(2一AG)。内源性大麻素系统对心血管系统的作用涉及到血压、心率、心肌收缩力的调节等诸多方面。日本鹿儿岛大学的学者对骨水泥反应综合征的脂质介质进行研究，认为内源性大麻素是骨水泥反应综合征的脂质介质，ANA和2一AG是很强的血管扩张剂，可引起低血压。

;骨水泥反应综合征的应对策略;2、手术医生的规范操作：严格应用特制切割工具，尽最减少骨质碎屑的生成；严格遵循现代骨水泥灌注技术的应用，彻底清理髓腔，并保持干燥髓腔，且保证在骨水泥的植入过程中进行真空负压吸引，降低髓腔内压，从而减少肺栓塞的发生率。;3、适当提高老龄患者的血容量和应用升压药物：在准备植入骨水泥时，手术医生一定要向麻醉医生说明骨水泥的植入时间，让麻醉医生能有充分准备的时间。可以提前补充适量的胶体液，以提高老龄患者的血容量，或预防性给予小剂量升压药，以防骨水泥植入造成老龄患者严重低血压的发生。也可以使用微量泵泵注多巴胺(2ug·kg