平安产险附加特定药品费用医疗保险（B款）（互联网版）条款.docxVIP

中国平安财产保险股份有限公司

平安产险附加特定药品费用医疗保险（B款）（互联网版）条款

注册编号：C00001732522021122946013

总则

第一条本附加保险合同须附加于健康保险合同（以下简称“主保险合同”）。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等，凡与本附加保险合同相关者，均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定，均应采用书面形式。

若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突，则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜，以主保险合同的条款规定为准。

第二条本附加保险合同仅限于互联网渠道销售。

保险责任

第三条保险期间内，被保险人在保险单载明的等待期满之日后（续保者自续保生效

后）经本附加保险合同释义约定的医院（以下简称“释义医院”）或指定医院的专科医生初次确诊罹患本附加保险合同约定的特定疾病（无论一种或多种），对于治疗该疾病发生的必需且合理的特定药品费用，保险人按照保险单载明赔付比例承担境内上市特定药品费用保险责任。累计给付金额以本保险单载明的保险金额为限，当累计给付金额达到保险单载明的保险金额时，本附加保险合同的保险责任终止。

境内上市特定药品须同时满足以下条件：

1．该药品处方是由释义医院或指定医院的专科医生所开具；

2．该药品属于本附加保险合同约定的药品清单（详见附表）范围内；

3．该特定药品为被保险人当前治疗上述特定疾病必需且合理的药品，且被保险人所罹患的特定疾病与附表中该药品的指定适应范围相对应；

4．符合本附加保险合同关于特定药品处方审核及购药流程的约定；

5．该药品应在保险人指定途径购买，具体约定以保险单载明为准，未载明的默认为医保定点药店；

6．每次的特定药品处方剂量不超过三十天，且处方开具时间应在保险期间内。

对于不能同时满足上述全部条件的药品费用，保险人不承担境内上市特定药品费用保险责任。

境内上市特定药品费用责任包括社保目录外特定药品费用保险责任及社保目录内特定药品费用保险责任。

（1）社保目录外特定药品费用保险责任

社保目录外特定药品费用保险责任赔偿金额=（发生的社保目录外的特定药品费用-从其他途径已获得的社保目录外的特定药品费用补偿金额）×社保目录外特定药品费用赔付比例

社保目录外特定药品费用责任的累计赔偿金额，以本附加保险合同约定的境内上市特定药品费用保险金责任保险金额为限。

（2）社保目录内特定药品费用保险责任

社保目录内特定药品费用保险责任赔偿金额=（发生的社保目录内的特定药品费用－从其他途径已获得的社保目录内的特定药品费用补偿金额）×社保目录内特定药品费用赔付比例

社保目录内特定药品费用责任的累计赔偿金额，以本附加保险合同约定的境内上市特定药品费用保险金责任保险金额为限。

被保险人在本保险合同约定的释义医院或指定医院内就诊的，除另有约定外，社保目录内特定药品费用赔付比例为100%。投保时被保险人以有基本医疗保险或公费医疗的身份参保，但就诊时未使用基本医疗保险或公费医疗的，则社保目录内特定药品费用赔付比例为60%。

补偿原则

第四条本附加保险合同适用医疗费用补偿原则。

若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三人等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本保险合同的约定进行赔付。

基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

责任免除

第五条对于符合下列情形之一的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人在中国境外的国家或者地区接受治疗；

（二）被保险人在释义医院或指定医院以外医院接受治疗的；

（三）药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法不符；

（四）由释义医院或指定医院的专科医生出具的相关材料不能证明药品对被保险人

所罹患的疾病（无论一种或者多种）有效；

（五）试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；

（六）未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或者批准的药品或者药物的相关费用；

（七）未在保险人指定途径购买的药品；

（八）未按本附加保险合同约定的特定药品处方审核及购药流程进行购药申请或经申请未审核通过；

（九）被保险人在等待期内出现本附加保险合同约定的疾病，或等待期内接受检查但在等待期后确诊的本附加保险合同约定的疾病而引起的相关费用。

（十）既往症及其并发症；

保险金额与赔付比例

第六条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

本附加保险合同的社保目录外特定药品费用保险金额、社保目录内特定药品费用保险金额、