平安产险附加特定情形门诊费用补偿保险条款.docx

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中国平安财产保险股份有限公司

平安产险附加特定情形门诊费用补偿保险条款

注册编号：C00001732522021081000013

总则

第一条本附加保险合同须附加于各种意外伤害保险合同或健康保险合同（以下简称“主保险合同”）。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等，凡与本附加保险合同相关者，均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定，均应采用书面形式。

若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突，则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜，以主保险合同的条款规定为准。

第二条除另有约定外，本附加保险合同的保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第三条保险期间内，被保险人因疾病，在符合本附加保险合同释义的诊所（以下简称“释义诊所”）进行门诊治疗后，若在自该次到诊所就诊次日零时起第7日（含）至30日（含）内，被保险人因同一原因需至本附加保险合同释义的医院（以下简称“释义医院”）进行住院治疗的，保险人就其该次住院治疗前在释义诊所及释义医院实际支出的、必需且合理的各项门诊急诊医疗费用，扣除保险单载明的免赔额后按给付比例给付门急诊医疗保险金，每次给付金额不超过单次门急诊医疗保险金额，累计给付金额不超过门急诊医疗保险金额。

其中，针对以下两种情况，投保人和保险人分别约定免赔额和给付比例，并在保险单中载明：

1.有社保：被保险人享有基本医疗保险或公费医疗保障，且在申请理赔时已经从基本医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿；

2.无社保：被保险人申请理赔时未享有基本医疗保险或公费医疗保障，或没有从基本医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿。

被保险人无论一次或多次发生保险事故，保险人均按上述规定向被保险人分别给付门急诊医疗保险金。每次给付金额以保险单载明的“单次赔偿限额”为限，累计给付金额以保险单载明的“门急诊医疗保险金额”为限。当累计给付金额达到保险单载明的“门急诊医疗保险金额”时，保险人对被保险人的保险责任终止。

补偿原则

第四条本附加保险合同遵循医疗费用补偿原则。保险人给付的保险金与被保险人从其所参加的基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、除本产品之外的其他商业保险、其他政府机构或者社会福利机构、公益慈善机构、第三方责任人等其他任何途径取得医疗费用补偿总额，以被保险人实际发生的医疗费用金额为限。

责任免除

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第五条因下列原因造成被保险人进行门诊急诊治疗的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（四）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（五）核爆炸、核辐射或核污染；

（六）恐怖袭击；

（七）被保险人犯罪或拒捕；

（八）被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动；

（九）既往症及其并发症；

（十）腰椎间盘膨出和突出症；

（十一）遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常；

（十二）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症；

（十三）牙科治疗、整容、美容或修复、疗养、康复治疗、矫形、视力矫正手术。

第六条被保险人在下列期间进行门诊急诊治疗的，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

（二）被保险人主动吸食或注射毒品期间；

（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

（四）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间。

第七条下列费用，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）营养费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费；

（二）院外会诊费、出诊费、就（转）诊交通费、急救车费、住院医疗费用。

（三）如下项目的治疗费用：皮肤色素沉着、痤疮治疗、红斑痤疮治疗；雀斑、老年斑、痣的治疗和去除；对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术；激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、秃发、脱发、植毛，脱毛、隆鼻、隆胸；

（四）各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗费用，包括但不限于平足及各种非功能性整容、矫形手术费用；

（五）被保险人因预防、康复、疗养、保健性、预防性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；体外或植入的医疗辅助装置或用具（眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等）及其安装和租赁费用；

（六）耐用医疗设备（指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用；

（七）各种医疗咨询和健康预测：如健康咨询、睡眠咨询、性咨询