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养老护理中的护理记录

养老机构在日常运营中，需要对护理工作进行阶段性记

录。

1、了解老人健康或疾病状况

2、是护理文件的重要组成部分

3、记录入住老人的病情动态变化

4、分析可能发生的问题以便采取预防措施

5、具有一定的法律证明效果

6、体现养老院机构的管理水平和工作质量的高低

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护理交班记录

养老院护理员要将值班时间内、所照料区域内，老人健康状

况、异常变化的具体情况，病情危重老人、重点照料老人的病情

动态变化及精神状态以书面文字形式进行交接班。

（1）自理老人

提供服务后的日常记录。

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日常记录主要内容有：日期、床号、姓名、服务内容等。服

务内容包括代为购物、收发信件、房间环境的清洁、心理疏导、

特殊情况的告知等。

（2）半自理及完全不能自理老年人

护理除应有的日常记录外，还有卧床老人的日常照料记录及

个案护理记录。

1）卧床老人日常照料记录单主要内容：科区的名称、床

号、老年人的姓名、性别、年龄、诊断、日常照料内容及操作次

数。可以以表格的形式进行记录。

2）个案护理记录的主要内容：一般情况、主观资料、客观

资料、身心评估情况、制定的护理计划、护理措施、实施效果记

录、阶段评价、出院指导记录等。

样表：

2、养老院重症老人的护理记录

对于养老院病情危重的老人，应有重病老人的护理记录，重

病老人的护理记录要求及主要内容如下：

（1）在密切观察病情的基础上，真实记录。

（2）养老院病情危重的老人1-2h记录一次，以便及时发

现病情变化、及时处理。

（3）记录的主要内容有：时间、入量、出量、生命体征、

老人主诉、主要病情变化、实施的治疗、护理的措施及效果、老

人神志、精神、心理状态等。

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样表

护理记录书写顺序及要求

（1）养老院护理员要填写日期及楣栏各项内容

（2）养老院护理员在按照老人出院、转出、死亡、新入、

转入、危重、有特殊病情变化及治疗的交班顺序，书写护理交班

记录等。

3）基本书写顺序：床号、姓名占一行，诊断占一行。若为

出院、转出、死亡、新入、转入、危重者，须在诊断的下一行居

中部位用红钢笔标记相应字样。

（4）养老院护理员的交接内容主要为观察和照料，若夜班

交班内容比日间多，应在此位者老人交班内容的最后一行末尾处

写上“见后页”，在本日交班报告最后一页姓名栏内重新填写未

写完交班内容的养老院老人的床号、姓名、诊断，内容栏内继续

交班内容书写完整。

四、护理记录书写总要求

（1）记录应书写真实、完整、可信

（2）记录按照日期、时间顺序书写，记录者签全名

（3）个案应是连续不断的记录，以便整体掌握老人的情

况，达到对老人整体化护理的效果。

养老院生活护理交班记录要点及参考范文

案例一：入院

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