第三章-证据的分类、分级与推荐名师优质课获奖市赛课一等奖课件.pptVIP

循证医学;学习循证医学目标是什么？;经典询证医学：一个询证实践医学过程;经验医学和询证医学异同;广义询证观：一个管理理念上飞跃;询证医学特点;询证医学目标;询证医学五步法;第三章证据分类、分级与推荐;什么是证据？;第一节临床研究证据分类;按研究方法分类;第13页;二次研究类型;非研究证据;按研究问题分类;按用户需要分类;第18页;第19页;临床研究证据起源;各种证据怎样分辨质量？;第二节临床研究评价;为何要评定证据质量?;对文件质量进行评价意义：;质量评价不足 ;临床研究评价目标;不一样临床问题需要不一样研究设计;不一样临床问题相同评价标准;诊疗试验评价;治疗办法评价;

预后研究评价;结果是否有利于处理我病人;各种证据是否含有相同主要性？;第三节临床研究证据分级;分级依据;分级始于研究设计

各类设计含有不一样优缺点

;非系统性临床观察研究;非随机研究;随机对照临床试验（RCT）;随机对照临床试验三大要素;随访;系统评价中对RCT质量评价内容;对研究质量处理;代表性分级标准;CTFPHE标准;ACCP标准;第47页;第48页;第49页;第50页;证据质量等级标准发展;老五级证据;新五级证据;新九级证据;GRADE标准;GRADE证据分级及推荐强度;第四节GRADE标准特点及应用;一GRADE标准特点;【GRADE标准优势】

1．由一个含有广泛代表性国际指南制订小组制订；

2．明确界定了证据质量和推荐强度；

3．清楚评价了不一样治疗方案主要结局；

4．对不一样级别证据升级与降级有明确、综合标准；

5．从证据到推荐全过程透明；

6．明确认可价值观和意愿；

7．就推荐意见强弱，分别从临床医生、患者、政策制订者角度作了明确实用诠释；

8．适合用于制作系统评价、卫生技术评定及指南。;二影响证据质量原因;3）间接证据

第一类，如欲比较两种活性药品疗效时，若无两药直接比较随机对照试验，但有两药均与同一抚慰剂比较随机对照试验时，便可进行两药疗效间接比较。但其证据质量比两药直接比较随机对照试验低

第二类间接证据包含人群、干预办法、对照办法、预期结局及相关研究中类似原因。

4）准确度不够

当研究纳入患者和观察事件相对较少而致??信区间较宽时，将降低该研究证据质量。

5）发表偏倚

若阴性结果研究不能发表会减弱证据质量，经典情况是公开证据仅限于少数试验且这些试验全部由企业赞助，此时不得不质疑存在发表偏倚。

;二）可能增加证据质量原因

1）效应值很大

当方法学严谨观察性研究显示疗效显著或非常显著且结果一致时，将提升其证据质量。

2）可能混杂原因会降低疗效

比如研究证据显示营利性医院患者死亡率低于非营利性医院。但通常营利性医院卫生资源更多，就诊患者社会经济情况普遍很好、病情较轻。考虑到这些混杂原因，若得出营利性医院疗效更加好，其证据强度将降低。

3）剂量-效应关系

药品剂量及其效应大小间有显著关联。

;三影响推荐强度原因;证据质量与推荐强度表示方式;1、证据强度解释;2、影响推荐强度原因及举例

1）证据质量(证据质量越高，越适合强推荐；证据质量越低，越适合弱推荐)

强推荐例子：许多高质量随机试验证实吸人类固醇药品治疗哮喘疗效确切。

弱推荐例子：只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸治疗中实用性。;2）利弊平衡(利弊间差异越大，越适合强推荐；差异越小，越适合弱推荐)

强推荐例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低。

弱推荐例子：华法林治疗心房颤动低危患者同时轻度降低卒中几率，但增加出血风险，带来巨大不便。

;3）价值观和意愿(价值观和意愿差异越大，或不确定性越大，越适合弱推荐)

强推荐例子：淋巴瘤年轻患者更重视化疗延寿作用而非其毒副作用。

弱推荐例子：淋巴瘤老年患者可能更重视化疗毒副作用而非其延寿作用。;;四）GRADE在诊疗性试验中应用;五）GRADE怎样考虑资源利用问题;3．卫生保健成本在不一样地域甚至同一地域可能差异很大，并随时间快速改变。

社会在购置卫生保健资源前，必须考虑到不一样国家卫生保健资源利用(机会成本)差异巨大。应用一个昂贵药品1年成本，在美国可能相当于1名护士工资，而在中国则可能是30名护士工资。

4．当卫生保健支出需要占用其它花费时，对其是否应由卫生系统、公共经费或整个社会来负担，人们观点大相径庭。

5．与资源利用相关问题含有高度政治性，可能造成指南小组利益冲突(如小组组员可能与工业或政府相关联)。

;GRADE全方面描述和分析以上原因，并在推荐时将其考虑在内。

针对该指标，GRADE提出了几个需要注意方面：

①需要区分资源利用和成本概念；

②应该详细说明不一样处理办法资源消耗；

③应注意资源利用在不一样时间和区域极大差异问题；

④应注意考虑资源利用问题时要有全局